BOLOGNA 26 Marzo - Tavola rotonda sull'accreditamento - Relazione introduttiva

Bologna  26 marzo 2010

Preliminarmente è possibile svolgere una breve riflessione sullo stile. Al di à della congruità o meno degli obiettivi che la normativa si pone è stata usata una terminologia, un fraseggio e in definitiva uno stile comunicativo efficace?


È lecito esprime alcuni dubbi. Prima di tutto c’è voluto un sacco di tempo, visto che di accreditamento le norme regionali ne hanno parlato per la prima volta nel 2003 con la legge n°2 e la conclusione arriva il 15 marzo del 2010. Una comunicazione a rate da un lato può essere positiva perché abitua a poco a poco, ma una regola della comunicazione efficace vorrebbe che la notizia venga data subito e subito in chiave operativa. Altro sarebbe stato comunicare e rendere operativa una sezione alla volta, ma così non è stato, ciò che via via veniva approvato costituiva un tassello dell’intera struttura non funzionale in sé stesso ma semplicemente necessario all’impianto complessivo che avrebbe visto la luce solo alla fine. Con una tale procedura si sono alimentati pregiudizi che hanno a loro volta generato dubbi e paure qualche volta poi anche confermate dalla realtà

Oltre al tempo lungo di gestazione c’è poi la mole della normativa. D’accordo che deve regolare un problema ad ampio spettro, ma così sottolinea il difetto del “tutto in una volta” con cambiamenti troppo ampi. Se proprio ciò era inevitabile almeno bisognava utilizzare un linguaggio semplice con costrutti chiari e stringati. Così l’impatto della novità diventa ancora più pesante. Com’è noto tutte le novità che comportano cambiamenti globali richiedono una ristrutturazione della cultura che non può accompagnare l’innovazione legislativa in modo simultaneo: di sicuro occorre tempo e un testo di riferimento chiaro e semplice favorirebbe il processo di evoluzione culturale dei servizi.

In ordine alla semplificazione comunicativa basti pensare alla terminologia legata specificamente all’accreditamento che sarà definitivo, ma prima transitorio oppure, in qualche caso provvisorio. In questo modo un concetto già di per sé difficile ancor più si allontana dalla comprensione se viene indicato in modo diverso a seconda di certe variabili. Imparare la nuova logica dell’accreditamento sarebbe impresa meno ardua se non fosse aperto a tre diverse definizioni legate ad altrettante diverse situazioni. Certo questo definitivo, transitorio e provvisorio non aiuta e contribuisce a creare un senso di spaesamento e di inadeguatezza di fronte al problema. Non ce n’è bisogno, e bene si sarebbe potuto fare parlando semplicemente di accreditamento e stabilendo tempi e modi secondo l’obiettivo di differenziare tra chi ha già il convenzionamento e chi offre un servizio nuovo sempre nell’ottica prospettica di affrontare la fase conclusiva come una “marcia di avvicinamento”.

Passando ad argomenti sostanziali: l’accreditamento nasce per soddisfare alcuni importanti obiettivi, in particolare fornire adeguate risposte ai bisogni della popolazione sia sotto il profilo qualitativo sia sotto il profilo quantitativo. È dunque finalizzato ad individuare i servizi e le strutture necessari per la copertura del fabbisogno. Questo primo punto appare poco idoneo a fargli assumere una connotazione che favorisca un certo grado di concorrenza tra i gestori. Se da un lato una competitività forte e basata sui costi e sui margini potrebbe portare ad una falsa applicazione dei principi da cui dipende la qualità intrinseca del servizio, dall’altro l’instaurazione di rapporti di servizio pubblico in termini di esaurimento globale del fabbisogno, sia pur sottoposto a controllo, crea una situazione di blocco monopolistico a favore dell’ente accreditato che viene posto in una posizione dominante rispetto all’utenza e agli stakeholders. Così si “cambia tutto per non cambiare niente” anche prima dell’accreditamento e anche prima delle ASP c’era il monopolio o l’oligopoli degli enti convenzionati, adesso si va verso il monopolio o l’oligopolio degli enti accreditati.

Che si convenzionassero tanti posti quanti se ne potevano pagare era ovvio perché conseguenza della natura stessa dell’atto convenzionale, ma non è lo stesso con l’accreditamento. Questo potrebbe essere conferito a un numero superiore di servizi/posti lasciando il compito di regolare l’impegno economico del Servizio Sanitario al contratto di servizio.

È vero che è fatta salva la possibilità di accreditare un numero di servizi superiore al fabbisogno, ma basta vedere l’esemplificazione proposta per capire che a tale opzione è riservato un compito che oggi appare abbastanza secondario: “ciò vale, ad esempio, per l’assistenza domiciliare al fine di agevolare il pluralismo dell’offerta”. Il pluralismo dell’offerta e la possibilità di scelta per i cittadini sono stati un punto forte della legge 328 che ha visto la luce nel 2000, giusto un decennio tondo tondo: possibile che oggi il pluralismo dell’offerta non venga più considerato un elemento strategico per la qualità? Se così fosse, senza mezzi termini, sarebbe un bel passo indietro!

Si deve ammettere che gli estremismi sono comunque da evitare perché possono arrecare vantaggi o svantaggi ingiusti a questo o quel gestore, né si può risolvere tutto con la concorrenza che non basta da sola ad assicurare qualità neanche nei mercati dei prodotti, figurarsi nei servizi sociosanitari di interesse etico e a regolazione pubblica. Nel nostro caso porterebbe probabilmente a prevalere le aziende private gestite da cooperative che finirebbero per costituire un cartello ovviamente un po’ difficile da espugnare. Quindi un po’ più di protezionismo delle ASP, che oltretutto sono molto giovani se non addirittura neonate, era davvero necessario.

A questo, anche se evidentemente non è proprio lo specifico scopo dell’istituto, soccorre l’accreditamento transitorio che può essere concesso per l’erogazione di servizi socio-sanitari per i quali alla data del 15 marzo 2010 siano in essere rapporti con il Servizio Sanitario Regionale, con gli Enti Locali o con le Aziende di servizio alla persona. È di tutta evidenza che non riguarda esclusivamente le ASP, ma tutti gli enti che attualmente gestiscono posti convenzionati, tuttavia si potrebbe immaginare che nell’ambito di una tutela di carattere generale di quanti possono vantare, al momento, un rapporto convenzionale in essere, sia occasionalmente tutelata anche l’ASP oggi titolare di molti rapporti di fornitura di servizi.

E invece no! Non tutela proprio niente, perché entra in applicazione un altro principio sulla cui validità teorica non si può aver nulla da obiettare, ma che in pratica si pone in forte contraddittorietà col principio – idea – di tutelare le ASP in quanto titolari di convenzionamenti. Si tratta del principio della “responsabilità gestionale unitaria” posto quale condizione gestionale ed organizzativa necessaria per la concessione dell’accreditamento. Si persegue l’obiettivo del superamento della frammentazione gestionale dei servizi e su questo, in astratto, si può essere d’accordo. È ovvio che più mani che operano e più teste che decidono non creano le condizioni per migliorare la qualità.

Ma per il superamento della frammentazione era proprio indispensabile stabilire che l’accreditamento deve essere assegnato a chi gestisce sulla base di uno ed uno solo modello organizzativo?

Affermare che lo si può concedere a chi ha la sintesi e ha responsabilità dell’intero processo non può bastare?

Era proprio indispensabile aggiungere che il gestore deve avere la disponibilità delle risorse umane e la dipendenza funzionale degli operatori?

L’organizzazione complessiva del servizio e la sua responsabilità generale ivi compresi i servizi di supporto comunque forniti e l’unitarietà del modello organizzativo di gestione del caso potevano essere assicurati anche da un sistema organizzativo che prevede la direzione in capo al gestore e l’appalto del servizio o parte di esso escluso la direzione e/o il coordinamento.

La Regione s’è posto l’obiettivo di eliminare gli appalti di servizi, ma sono poi da considerare così negativi? Certo l’ente che appalta e non controlla e non sente più come suo il servizio appaltato apre le condizioni per uno scadimento della qualità, ma se appaltare significasse semplicemente delegare ad altri parte della produzione mantenendo salde le redini del comando la qualità del servizio non ne sarebbe inficiata necessariamente. Certo questo discorso non vale in quelle situazioni in cui si ha una identificazione puramente figurativa di un soggetto produttivo pubblico a cui non corrisponde alcuna attività, nemmeno quella di direzione e coordinamento. Ma basterebbe assicurare le funzioni di coordinamento affidandole ad un dirigente dell’ente per garantire l’unicità della responsabilità.

In pratica, escludendo gli appalti di servizio alle cooperative da parte delle ASP queste ultime sono condannate ad un accreditamento dimezzato, mentre valorizzandole con l’obbligo di gestire direttamente l’attività di coordinamento del servizio integrato, comunque prodotto, all’interno delle sue strutture di erogazione avrebbe potuto crescere a migliorarsi proprio grazie all’accreditamento. Ciò che dispiace è rilevare che, praticamente, le norme dell’accreditamento si pongono in relazione conflittuale con le norme istitutive delle ASP che nell’intenzione del legislatore regionale non sembravano destinate ad un futuro di inglorioso annichilimento.

Si precisa, nelle premesse della DGR 514/2009, che nel caso in cui la fornitura, organizzazione e direzione del personale di un servizio sia in tutto o in parte assai prevalente attribuibile ad un soggetto privato, spetterà a questo presentare richiesta di accreditamento.- ciò è molto chiaro, ma la validità dell’assunto è per lo meno discutibile perché non sembra tener conto dell’estensione del problema che cerca di regolare. Da un lato ottiene la responsabilità gestionale unitaria del singolo servizio o della singola porzione di servizio, ma dall’altro spezza la già fragile unitarietà dell’ASP che si vede troncata di una parte magari determinante della sua attività. Si dirà che poco importa, che ciò che conta è il principio della responsabilità gestionale unitaria. Beh, questo è da vedere!

Le difficoltà poste in evidenza fin qui:

• una certa contraddittorietà tra la normativa dell’accreditamento e quella delle ASP

• un’evidente debolezza sul fronte del pluralismo dell’offerta e della facoltà di scelta

• una situazione curiosa sul fronte della concorrenza in quanto si accredita per un tempo indeterminatamente lungo e si accredita solo per la quantità necessaria e sufficiente, con gestori diversi all’interno della stessa struttura e per di più gestori con sistemi organizzativi e regime giuridico-contrattuale diverso

Proseguendo.

In diverse parti della normativa si mostra un atteggiamento di favore verso l’omogeneizzazione dei requisiti e dei processi per l’accreditamento. Omogeneizzazione è un fatto positivo purché non sconfini nell’appiattimento: bisognerebbe ammettere una qualche libertà di azione. C’è un punto in particolare a pag. 7 del BUR n°82/2009 (Che riporta la 514) in cui si sostiene: “ la disciplina dell’accreditamento e dei relativi requisiti viene stabilita in maniera uniforme dal livello regionale. In sede di contratto di servizio possono essere definiti ulteriori requisiti e livelli di qualità..” fin qui va tutto bene, ma subito dopo a queste libertà vengono poste alcune importanti limitazioni. Vediamo:

• tale scelta non deve costituire in alcun modo fattore di esclusione diretta o indiretta all’accesso al servizio da parte dell’utenza, quindi se ne deduce che eventuali costi aggiuntivi non potranno essere attribuiti all’utente perché ciò costituirebbe un fattore indiretto di esclusione. Sostanzialmente, per i servizi accreditati, viene sancito un divieto di segmentazione per livello di qualità con la possibile conseguenza che chi volesse, potendo, avere un servizio di più alta qualità dovrebbe pagarlo per intero perché non sarebbe accreditato Ammesso che qualcuno possa pensare di produrre comunque servizi così, resterebbero fuori dal mercato, fuori dal controllo e per di più escluso da un’accessibilità universale almeno in potenza.

• deve essere azione condivisa a livello distrettuale al fine di garantire una tendenziale omogeneità in tale ambito, quindi ancora la stessa conclusione che porta a non farlo se non si può generalizzare a tutti.

• la remunerazione aggiuntiva deve essere congrua e non deve ricadere in alcun modo sul FRNA. Ma se non si possono attribuire i costi ai cittadini e neanche al Fondo essi potranno ricadere sui comuni dei quali ben pochi avranno disponibilità di risorse o forse nessuno le avrà, cos’ la libertà che viene lasciata è semplicemente formale ed autorizza la conclusione che omogeneizzazione è uguale ad appiattimento.



Il soggetto istituzionale competente provvede all’accreditamento sulla base delle valutazioni fondamentali dell’organismo competente in materia socio-sanitaria e sociale per l’ambito distrettuale cioè il comitato di distretto. Soggetto competente è il comune, il comune capofila o una delle forme associative previste dalla normativa vigente, dotata di personalità giuridica. Si nota in questa parte una particolare presenza di quel difetto di semplicità e chiarezza che si diceva all’inizio.

Sul ruolo dell’organismo tecnico di ambito provinciale c’è invece da dire anche qualcosa di merito.

Tale organismo svolge i compiti tecnici di verifica in merito al rispetto dei requisiti valevoli per l’accreditamento. Le sue funzioni sono di istruttoria della verifica del possesso dei requisiti e successivo monitoraggio e vigilanza. Anche questo organismo svolge le sue funzioni con articolazione distrettuale con mantenimento però di un coordinamento provinciale ai fini dell’omogeneizzazione del sistema di applicazione e verifica dei requisiti. La composizione dell’organismo tecnico è di esperti dell’AUSL e altri anche privati, purché la maggioranza sia pubblica.

L’attività di tale organismo deve assicurare assenza di conflitto di interessi e deve essere costituito da esperti opportunamente formati. Non deve creare ulteriori costi così coloro che ne fanno parte lo devono fare in espletamento delle normali attività del loro ufficio il che vuol dire aver caricato il costo dell’organismo su chi compie già lo sforzo di mettere a disposizione il personale adeguato. Ovvero: non solo questi enti o aziende perdono le ore di lavoro di un loro dirigente che deve dedicarsi ad altro, ma per queste ore non avranno alcun rimborso. Certo era giusto non moltiplicare organismi e costi, ma un’attività di monitoraggio e controllo deve pur impiegare risorse e il relativo costo dovrebbe essere ripartito equamente e non posto a carico degli enti che mettono a disposizione il personale. Equità di ripartizione vorrebbe dire porre a carico dei servizi accreditati il costo del monitoraggio suddiviso per quota proporzionale rispetto alla quantità di posti.

La condizione indispensabile per entrare a far parte dell’organismo provinciale è aver superato le valutazioni finali di un percorso formativo a cui è possibile accedere appartenendo a determinate professionalità e con esperienza almeno triennale in rapporto di dipendenza o comunque di collaborazione stabile con un soggetto pubblico o privato presente nella gestione dei servizi. Si può ipotizzare che tale organismo sarà composto dal management e dai professionals di Aziende USL ed enti gestori di servizi sociosanitari. L’organismo avrà competenza per l’ambito territoriale provinciale, ma per assicurare assenza di conflitti d’interesse dovrà escludere la partecipazione degli esperti negli atti istruttori riferiti a servizi e strutture in cui svolgono il loro ruolo professionale. Oltre a ciò la DGR sull’organismo provinciale prevede al punto 6 un’altra serie di incompatibilità tali da rendere il panorama complessivo abbastanza problematico richiedendo, come di fatto previste, opportune attività di controllo sul rispetto di questa parte. Quindi controllori che controllano altri controllori, francamente l’impianto sembra un po’ involuto.

A tanto rigore formale doveva accompagnarsi un’altra riflessione sul fatto che un organismo di una tal composizione potrebbe funzionare correttamente se il monitoraggio, che praticamente si realizza mediante atti ispettivi tra pari, venisse compiuto al fine di un accreditamento volontario di eccellenza, ma non è altrettanto certo che funzioni come supporto all’accreditamento istituzionale. Il sistema ispettivo tra pari, quando c’è in gioco l’accreditamento, oggi del controllato domani del controllante, a meno di artificiose assegnazioni che escludano collegamenti e intrecci, magari non sempre possibili, può condurre alla nascita di situazioni di complicità o di vendetta configurando in tutti e due i casi il cedimento di un’azione formalmente corretta a due sentimenti umani che non possono che distorcere la verità.

Per rispondere agli stessi scopi non era meglio pensare ad un organismo terzo indipendente? Oppure un organismo istituzionale ma comunque del tutto estraneo rispetto agli enti gestori e alle AUSL?

Un ultimo punto di carattere generale è quello del passaggio alla responsabilità gestionale unitaria nel corso del trasferimento tra la situazione attuale e l’accreditamento definitivo passando per il transitorio. L’accreditamento definitivo viene concesso dal Soggetto Istituzionale Competente e avrà durata quinquennale o almeno triennale. In presenza però di rapporti finanziari di durata superiore si può arrivare anche a una durata massima di 30 anni. È ben noto che in moltissimi casi saranno necessarie ristrutturazioni e investimenti quindi le durate saranno spesso molto lunghe. Sarà molto difficile la situazione di rapporto tra controllori e controllati in presenza di un accreditamento a lunga gittata assegnato a chi ha sostenuto l’onere degli investimenti. Potrebbe provocare in qualche caso un cedimento verso il potere economico.

Ma non è questa la più pericolosa potenziale sconfitta di quanto potrà rimanere del sistema pubblico di produzione e controllo dei servizi. Nel percorso di avvicinamento all’accreditamento definitivo sarà necessario compiere atti che influiscono sulla posizione dei dipendenti. Spostamenti e comandi saranno azioni presumibilmente necessarie con un’influenza negativa sulla posizione materiale e psicologica degli operatori resa ancor più negativa da quella sensazione di abbandono e di caduta di valore che inevitabilmente a queste scelte si accompagna. Il timore è che il personale sentendosi non valorizzato dal suo datore di lavoro e rendendosi conto che l’ente a cui appartiene d’un colpo perde metà del suo lavoro diventa personale demotivato e difficilmente potrà essere di nuovo ricaricato dai dirigenti della loro azienda pubblica perché a loro volta poco motivati. Erano partiti con un’ASP che doveva gestire tutti i servizi del territorio e si trovano a garantirne solo una quota e sottoposti a una concorrenza, quella concorrenza competitiva che invochiamo come garanzia di qualità, che è stata posta sotto lo stesso tetto e con regole diverse per ciò che concerne tutti gli aspetti contrattuali.

Nel processo di produzione della normativa si sarebbe dovuto tener conto degli effetti che si andavano a produrre sul capitale intangibile delle aziende, quell’enorme patrimonio che in regione Emilia Romagna è stato costruito negli anni ed è costituito dalla professionalità di un management moderno ed efficiente che ha messo a punto strategie di gestione e di formazione del personale capaci di consolidare lo sviluppo professionale degli operatori e l’attitudine all’integrazione.