Il concetto di sostenibilità applicato all’assistenza socio sanitaria - di Giuliana Masera

Introduzione.


Nell’articolo si considerano le fondamenta su cui si costruisce la 833 in particolare l’articolo 32 della Costituzione italiana. La legge 833 prende forma e viene deliberata in un momento storico particolare della Italia e dell’Europa e i principi su cui si fonda si ispirano al concetto di Welfare state ; si considerano in particolare i principi dell’ universalità, dell'eguaglianza e dell'equità di accesso alle prestazioni e ai servizi. L’invecchiamento demografico e la composizione di una società sempre più multiculturale stanno interrogando a fondo questo tipo di impostazione. Si affronta quindi il principio di sostenibilità applicato all’assistenza socio sanitaria sviluppato da Daniel Callahn bioeticista americano : la realizzazione di tale approccio si accompagna necessariamente allo sviluppo di una maggiore responsabilità individuale nei confronti della salute attribuendo a ciascuna persona parte della necessità di prendersi cura della propria persona.

Nell’articolo 32 della Costituzione italiana: le radici della legge 833/78 .

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

L’art. 32 della Costituzione Italiana, nel sancire la tutela della salute come ”diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività”, obbliga lo Stato a promuovere iniziative e ad adottare precisi comportamenti finalizzati alla migliore tutela possibile della salute. Sul piano della rilevanza giuridica questa norma è, programmatica in quanto impegna il legislatore a promuovere sul piano della ricerca , della sperimentazione, e sul livello burocratico-organizzativo, iniziative volte all’attuazione di un sistema di tutela adeguate alle esigenze di una società in evoluzione .Questa norma è anche precettiva in quanto l’individuo, come cittadino, rivendica nei confronti dello Stato un vero e proprio diritto soggettivo relativamente alla tutela della propria salute intesa non solo come bene personale, ma anche come bene dell’intera collettività .

Sul piano degli interventi finalizzati al governo della sanità ed alla tutela della salute nel tempo, si è ricorsi a diversi sistemi a seconda della interpretazione fornita relativamente a tale articolo.

Inizialmente si attribuì alla norma solo un contenuto programmatico, successivamente anche precettivo: la tutela della salute veniva garantita dal sistema mutualistico la cui fonte era costituita dall’art. 38 della stessa Costituzione che, fondandosi sulla obbligatorietà dell’assicurazione sociale contro le malattie in favore dei lavoratori e dei pensionati, garantiva, al verificarsi del “rischio” di malattia, appropriate cure per il ristabilimento delle condizioni psico-fisiche alterate da una patologia improvvisamente insorta.

Questo sistema garantiva, però, l’assistenza ai soli iscritti (lavoratori in attività di servizio, loro familiari e, di converso, anche pensionati e loro familiari) con esclusione di ogni altro soggetto non ricompreso nelle categorie suddette e con oneri a totale carico dei datori di lavoro e degli stessi lavoratori tenuti al versamento di specifici contributi. L’assistenza erogata era, inoltre, limitata alle sole cure riferite alla patologia insorta e non comprendeva, pertanto, anche prestazioni di riabilitazione e di recupero. Parallelamente si sviluppavano, per mezzo degli Enti Locali : Consorzi sanitari, Laboratori Igiene e Profilassi ed iniziative di sanità pubblica indirizzate alla collettività (prevenzione) ed a soggetti particolarmente bisognosi iscritti in apposite liste (condotta medica e domicilio di soccorso ) la cui fonte era costituita dalla legge 5843 del 1888 (legge Crispi) e successive integrazioni. Questo sistema di governo della sanità, durò fino alla metà degli anni settanta. Successivamente il disposto di cui all’art. 32 del dettato costituzionale, in sede di ulteriore interpretazione, venne considerato immediatamente precettivo con la conseguenza che il diritto vantato dall’individuo alla tutela della salute era da considerarsi assoluto e fondamentale in quanto finalizzato al mantenimento della propria integrità fisica e, pertanto, meritevole di tutela prioritaria con diritto a qualsiasi prestazione assistenziale. Da qui l’obbligo dello Stato a fornire ogni servizio ritenuto utile, essenziale e indispensabile alla tutela della salute fornendo le risorse necessarie senza alcuna limitazione.

I principi ispiratori della 833/78

Con legge n. 833 del 1978 viene istituito il Servizio Sanitario Nazionale . Questa legge colma la mancanza di una disciplina ordinata ed articolata in materia sanitaria e contribuisce a un processo di riordino della sanità. I suoi contenuti sono fortemente innovativi rispetto al passato e di grande significato sul piano dei valori e dei principi.

Il concetto di Welfare state

La riforma prende ispirazione dalle fondamenta dell’ideologia dominante in diversi paesi europei di quel periodo (Gran Bretagna, Svezia, Danimarca) l’idea cioè del Welfare state o Stato sociale che Maurizio Ferrera , sociologo e politologo italiano definisce :

un insieme di interventi pubblici connessi al processo di modernizzazione, che forniscono protezione sotto forma di assistenza, assicurazione e sicurezza sociale , introducendo tra l’altro specifici diritti sociali nel caso di eventi prestabiliti nonché specifici doveri di contribuzione finanziaria.

L’inclusione dei diritti sociali (e dei corrispettivi dover fiscali) come elemento connotativo essenziale (anche se non unico) del Welfare state consente , secondo Ferrera:

1. di tracciare demarcazioni più precise nello spazio e nel tempo,

2. di promuovere quasi immediatamente trattamenti di tipo classificatorio: definire il genere di diritti-doveri, definire le prestazioni, definire gli eventi.

Concretamente il Welfare state si dispiega attraverso e per mezzo di un insieme di prestazioni eterogenee in diversi ambiti: previdenziale, assistenziale e sanitario. Tutti questi campi sono collegati tra loro da una finalità comune: assicurare tutti gli individui nei confronti dei rischi dell’esistenza. Le motivazioni dell’intervento pubblico possono essere suddivise in due grandi categorie:

1. La prima di natura etico- sociale: riconoscendo a tutti i cittadini il diritto alle prestazioni sociali, diritto collegato solamente allo stato di bisogno, indipendentemente da qualsiasi comportamento precedente, come l’aver versato contributi.

2. la seconda relativa all’aspetto economico: e può essere ricondotta all’esigenza di erogare prestazioni sociali in modo più efficiente: la presenza di esternalità di rendimenti di scala crescenti, di mercati non concorrenziali e di asimmetrie nell’informazione non permettono al sistema di mercato di funzionare correttamente e richiedono l’intervento statale. La sanità quindi in questa logica viene intesa come un diritto fondamentale ed irrinunciabile .

La doppia natura del diritto alla salute:interesse individuale e collettivo tutelato dallo Stato.

In particolare nell’articolo 1 della legge 833 si definisce la doppia natura del diritto alla salute: inteso sia come interesse individuale che collettivo e tutelato dallo Stato mediante il SSN. Con preciso riferimento all’art. 32 della Costituzione, il comma 2 dell’art. 1 della 833 ribadisce il principio della dignità e della libertà dell’uomo che doveva essere anche rispettato dalla tutela della salute.Il comma 3 dell’articolo 1 attribuisce al SSN il Complesso delle funzioni delle strutture dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzioni e l’attuazione di questo compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali garantendo la partecipazione dei cittadini.

Una riforma di questa portata si realizza anche grazie al particolare momento politico italiano di quel periodo, la cosiddetta fase del compromesso storico, durante la quale le due grandi forze politiche del paese, i democratici cristiani e la sinistra, lavorarono insieme per risolvere alcuni problemi di elevata rilevanza politico- sociale.La tutela della salute, assumendo un contenuto essenzialmente precettivo, viene così estesa a tutti e non è più limitata solo ad alcune categorie . Il Servizio Sanitario Nazionale dalla legge che lo ha istituito viene, definito: come il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione alcuna e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini verso il servizio.(art.1). Sul piano dei contenuti si affermano quindi con forza:

 Le generalità dei destinatari (tutti i cittadini indistintamente),

 La globalità delle prestazioni (prevenzione, cura e riabilitazione)

 L’ uguaglianza di trattamento. Principi che costituiscono le fondamenta e l’essenza di un moderno sistema finalizzato alla tutela e salvaguardia della salute dei singoli e dell’intera collettività.

 Il Rispetto della dignità e della libertà della persona.

Il Servizio Sanitario Nazionale assicura quindi un accesso ai servizi nel rispetto dei principi della dignità della persona, dei bisogni di salute, di equità, qualità, appropriatezza delle cure ed economicità nell'impiego delle risorse. I cittadini effettuano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell'ambito delle strutture pubbliche e private accreditate ed esercitano il proprio "diritto alla salute" per ottenere prestazioni sanitarie, inclusive della prevenzione, della cura e della riabilitazione.

L'universalità, l'eguaglianza e l'equità di accesso alle prestazioni e ai servizi.

Sin dalla sua istituzione, il Servizio Sanitario Nazionale è stato fortemente caratterizzato dai principi di universalità ed eguaglianza, veri e propri assi portanti. Sancendo l’obbligatorietà dell’assicurazione contro le malattie si supera il sistema mutualistico a favore di un sistema di sicurezza sociale caratterizzato dalla universalità dell’assistenza per tutta la popolazione, attuato non più dai soppressi enti mutualistici, ma mediante il Sistema Sanitario nazionale e finanziato attraverso la fiscalità generale.

Il principio di eguaglianza e di universalità prerequisiti per assicurare la coesione sociale.

Il principio di eguaglianza e il principio di universalità del Sistema Sanitario nazionale costituiscono presupposti essenziali per assicurare la coesione sociale del Paese e per contrastare le conseguenze sulla salute frutto delle disuguaglianze sociali, derivanti dalle diverse condizioni socio-economiche dei singoli territori. Alla tradizionale idea di eguaglianza in base alla quale “gli individui con lo stesso stato di salute (o di bisogno) devono venire trattati egualmente”, si è progressivamente affiancata la convinzione che “gli individui con peggiore stato di salute o con maggiore bisogno devono venire trattati più favorevolmente” . Questo sviluppo del principio di eguaglianza ha consentito di mettere a fuoco tre diversi ambiti in cui il corollario dell’equità deve trovare concreta realizzazione: l’accesso alle prestazioni ed ai servizi sanitari, i risultati di salute in capo ai singoli soggetti, l’allocazione delle risorse e dei servizi secondo i bisogni.

Il concetto di sostenibilità applicato all’assistenza socio sanitaria.

Il problema del contenimento della spesa pubblica .

L’attuale crisi della finanza pubblica sembra fornire a una certa parte della classe politica e amministrativa italiana fondati motivi per riprendere una rigorosa strategia di contenimento della spesa pubblica, compresa quella sanitaria. In questi anni l’assunto che le economie di mercato e i regimi concorrenziali possano garantire una produzione più efficiente, ha orientato parte delle scelte politiche verso la proposta di affidare un ruolo crescente al settore privato nell’erogazione dei servizi sanitari, riducendo sensibilmente l’azione dello Stato.Secondo tale concezione di politica economica, la competizione favorirebbe l’emergere di servizi di qualità poiché sarebbero i soli – a parità di costi- capaci di conquistare il favore dei consumatori. Tuttavia secondo Paolo Motta, Infermiere ricercatore, numerosi studi hanno dimostrato che l’adozione del libero mercato non porta necessariamente e direttamente ad un uso efficiente delle risorse destinate ai servizi sanitari. Inoltre è forte la preoccupazione che le conseguenze di politiche economiche improntate alle dottrine del liberismo avvantaggino i soggetti socialmente più forti. La crisi dei sistemi socio sanitari occidentali è da ricondurre a diversi fattori tra i quali ha sicuramente pesato l’indiscriminata applicazione delle leggi economiche al “bene salute”,testimoniata, ad esempio, dalla crescente attenzione da parte del management sanitario alla produttività degli input anziché dalla efficacia degli output (fino a inseguire acriticamente l’eccellenza dei processi a prescindere dalla loro reale utilità pratica).La stessa Oms , a più riprese ha auspicato che dopo anni dominati dall’imperativo economico,le riforme dei sistemi sanitari possano ora ispirarsi ai valori dell’etica poiché la tutela della salute e la salvaguardia delle esigenze delle persone più vulnerabili e a maggior rischio di emarginazione devono poter essere garantite non tanto per mezzo di un particolare modello di finanziamento ma, in primo luogo, dalla chiarezza e dalla solidità dei principi etici su cui si basa la pratica sanitaria. Si consideri, inoltre, che in un mercato imperfetto –in cui cioè l’offerta è in grado di indurre la propria domanda- la progressiva crescita dell’assistenza socio sanitaria comporta effetti a favore dei produttori che non sempre sono giustificati dalle reali esigenze di salute della collettività.

Per una pratica sanitaria sostenibile: il pensiero di Daniel Callahn.

La medicina si trova in una situazione molto particolare: una domanda forte e potenzialmente illimitata da una parte e, dall’altra la costante innovazione scientifica e tecnologica rappresentano fattori di continua espansione del fatturato. Secondo il pensiero di Daniel Callahn , bioeticista americano, la soluzione ai problemi della crescita sulla spesa sanitaria deve essere ricercata nell’elaborazione di una pratica sanitaria sostenibile. Questo tipo di assistenza secondo l’autore aspira a raggiungere una condizione di stabilità ad un livello economicamente sopportabile equamente accessibile e psicologicamente sostenibile ; egli propone un modello di cura e di assistenza che non aspira alla perfezione , ma che si presenta lento nella crescita e addirittura disposto a rinunciare ad alcuni potenziali progressi, in nome della stabilità economica e del perseguimento di altri beni sociali. Pertanto la realizzazione di tale approccio si accompagna necessariamente allo sviluppo di una maggiore responsabilità individuale nei confronti della salute attribuendo a ciascuno parte dell’obbligo di prendersi cura della propria persona. A questo proposito Callahan osserva che uno dei tratti peculiari della società individualista occidentale è rappresentato dalla tendenza a porre il destino della propria salute nelle mani di chi padroneggia la tecnologia, rinunciando a assumersi personalmente la propria auto-cura.

Noi siamo giunti a far dipendere la nostra speranza dall’illusione che la medicina, grazie alla ricerca e all’ampliamento dei propri poteri clinici, possa giungere a dominare la morte e l’infermità, e sia in grado di farlo con un accettabile rapporto costi-benefici. Una speranza che ha sostenuto la medicina del nostro secolo. Ma è una speranza sbagliata: una vita decente e piena non la esige affatto, e per la società perseguirla è una follia.[...]

Conclusioni

L’esigenza di coniugare la domanda crescente di salute, con la limitatezza delle risorse disponibili, porta necessariamente ad un nuovo modo di ripensare la cura. Non più solo organizzazione di servizi preposti alla erogazione di prestazioni, ma anche “produzione” di salute con la presenza, la partecipazione, il coinvolgimento e l’impegno di tutti e con l’assunzione di responsabilità ai diversi livelli. Tra i bisogni fondamentali della persona c’è anche quello di poter sviluppare le proprie attitudini e valorizzare le proprie capacità.

Il contributo che gli operatori della cura possono apportare in tale direzione risulta di fondamentale importanza, per l’attenzione all’educazione del paziente e dei suoi caregiver, per il rispetto della sua autonomia e per il coinvolgimento nelle scelte assistenziali e nel processo di valutazione dell’assistenza erogata.

Bibliografia.

 Callhan D, La medicina impossibile, Baldini & Castoldi, Milano, 1998.

 Ferrera M. Modelli di solidarietà.Politica e riforme sociali nelle democrazie. Il Mulino, Bologna ,1993 .

 La Costituzione della Repubblica Italiana , 1948 art. 32.

 Legge 23 dicembre 1978, n. 833

"Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale"

(RIFORMA SANITARIA) pubblicata sul Supplemento Ordinario della Gazzetta Ufficiale n. 360 del 28-12-1978

 Libro bianco sui principi fondamentali del Servizio sanitario nazionale", redatto al Centro di ricerca sulle amministrazioni pubbliche Vittorio Bachelet della Libera Università degli studi sociali,2008.

 Motta P., Il concetto di sostenibilità applicato all’assistenza sanitaria, Nursing oggi, numero2, 2005.



Sitografia

 Articolo di Fernando Sacco : ART. 32 DELLA COSTITUZIONE ITALIANA : DIRITTO ALLA SALUTE - COME SONO STATE REALIZZATE E CONTINUANO A REALIZZARSI LE RIFORME NELLA SANITA’.

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