COMUNE DI PIACENZA - Bilancio sociale di metà mandato

Premessa

Cos’è il bilancio sociale

E’ uno strumento per dar conto ai cittadini dell’operato dell’Amministrazione, rendendo trasparenti e comprensibili all’esterno i programmi, le attività e i risultati raggiunti.

Il documento può essere organizzato in base a vari criteri: per politiche, per destinatari (famiglie, aziende, associazioni...), per grandi temi (territorio, cultura, servizi alla persona...), per aree geografiche (quartieri, zone...), in base al genere.

Al bilancio sociale è possibile affiancare documenti di approfondimento su temi particolarmente sentiti, o strategici per l’Amministrazione: bilancio ambientale, lavori pubblici, bilancio dei bambini...

Attraverso il coinvolgimento di stakeholder e giurie popolari, chiamati a valutare i risultati raggiunti, il bilancio di mandato può diventare un’occasione di apertura, coinvolgimento ed ascolto della città.

Cosa prevede la normativa

Il bilancio sociale non è richiesto da alcuna disposizione o normativa, anche se la sua adozione è incoraggiata, perchè favorisce la trasparenza e avvicina i cittadini alla Pubblica Amministrazione.

Una direttiva del Ministro della Funzione Pubblica del febbraio 2006 propone alcune linee guida sulla rendicontazione sociale nelle Amministrazioni Pubbliche.

I contenuti

I contenuti dell’edizione 2009 si baseranno sulle linee di mandato.

Per favorire la continuità con l’ultimo documento pubblicato nel 2007 (bilancio di mandato Piacenza 2002>2007), e nell’ottica di realizzare un bilancio dei dieci anni di mandato 2002>2012, l’impostazione grafica e il livello di dettaglio degli approfondimenti saranno simili alla pubblicazione del 2007. Si individuerà inoltre un nucleo di informazioni statistiche e indicatori da riproporre nel documento 2009.

Il valore aggiunto: rispetto alla versione 2007, il nuovo bilancio si apre alla città, grazie ad una sezione destinata ad accogliere le valutazioni e le considerazioni dei cittadini.

Il documento ospiterà dati forniti dalle strutture comunali e in parte provenienti da interlocutori esterni tra cui: AUSL, Camera di Commercio, Università, Società partecipate.

L’apertura alla città

Il bilancio sociale non si compone solo di cifre, ma anche dalla percezione che la città ha di quello che si sta realizzando, e di quanto le azioni messe in atto sono coerenti con le promesse fatte, tradotte in linee di mandato.

Per questo, inserire nella costruzione del bilancio sociale uno spazio dedicato alla raccolta del punto di vista dei cittadini, chiamati a scrivere una parte dei risultati può rappresentare un valore aggiunto.

Le Consulte possono aiutare il Comune in questa fase, contribuendo a segnalare i possibili interlocutori (stakeholder) e partecipando alle fasi di illustrazione dei dati e di valutazione.

Per avere un campione significativo di valutazioni, si propone di raccogliere i feedback sulle diverse tematiche affrontate individuando per ognuna:

- un gruppo di portatori d’interesse (in collaborazione con le consulte);

- una giuria popolare: un piccolo gruppo di cittadini, rappresentativo della composizione della popolazione (età, occupazione, sesso, area di residenza...)

Ai cittadini coinvolti verrà chiesta una valutazione sui risultati esposti nel bilancio sociale, in relazione alle linee di mandato, attraverso interviste individuali e/o focus group.

Le valutazioni, in forma riaggregata, saranno parte integrante del documento finale.

E’ opportuno valutare l’opportunità di affidare la fase di raccolta delle valutazioni e gestione dei focus group a soggetti esterni all’Ente, per non condizionare i portatori d’interesse nell’espressione del loro parere.

Dopo la pubblicazione del documento e la sua presentazione alla città, è possibile attivare una seconda fase di raccolta valutazioni, attraverso sistemi web 2.0 (sondaggi, forum moderati, utilizzando la tecnologia di cui siamo già dotati) e canali tradizionali (ad esempio, attraverso una scheda di valutazione pubblicata sui quotidiani e disponibile presso gli sportelli informativi che i cittadini possono compilare e consegnare presso una qualsiasi sede comunale).

La comunicazione del piano e le iniziative collaterali

- presentazione pubblica del documento (palazzo Gotico) alla presenza di Consiglio Comunale, Consigli di circoscrizione, Consulte, associazioni di categoria, sistema camerale, società partecipate, enti e agenzie, associazioni sindacali, ordini professionali, rappresentanti delle Forze dell’Ordine e della Giustizia, AUSL, rappresentanti del mondo del credito...

- incontri e assemblee pubbliche di presentazione ai cittadini presso le sedi delle Circoscrizioni e le frazioni (con qualche accorpamento);

- incontri di approfondimento su temi particolarmente sentiti, in luoghi ad alto valore simbolico;

- piccola esposizione itinerante nelle sedi del Comune, utilizzando i 3 pannelli già disponibili, per segnalare l’iniziativa, fornire alcuni dati sintetici e indirizzare verso i punti di distribuzione;

- mostra (Urban Center? Salone di Palazzo Gotico?) dedicata ai lavori pubblici (Piacenza, futuro in corso);

- da valutare eventuali altre mostre su temi di particolare interesse per l’Amministrazione (es: presso le sedi principali si potrebbero realizzare mostre sulle politiche di riferimento).

- realizzazione di una sezione dedicata sul sito Internet comunale, con tecnologie web 2.0;

- stampa di 35.000 copie del bilancio di metà mandato (proposta: 24.000 copie da distribuire in edicola, le restanti distribuite in occasione degli incontri e delle mostre, e presso gli sportelli informativi).


I tempi

In linea con i tempi di mandato, il bilancio dovrebbe essere presentato alla città nei primi mesi del 2010.

Di seguito un prospetto sintetico che riassume le principali attività:

entro dicembre 2009:

- definizione degli strumenti da utilizzare;

- scelte in merito al coinvolgimento dei cittadini.

- individuazione dei contenuti, del materiale da ricercare (dati, immagini, testi...) e dei contatti da attivare;

- costituzione del gruppo di lavoro e suddivisione delle attività;

- attività amministrative;

- scelta dei soggetti da coinvolgere e delle azioni da intraprendere per la valutazione;

- contatti / incontri con le consulte in merito alla valutazione;

- individuazione del campione da cui estrarre a sorte la giuria popolare.



dicembre 2009 – gennaio 2010:

- raccolta e rielaborazione dati;

- revisione dei contenuti;


entro gennaio 2010:

- prima bozza del documento e dell’impostazione grafica (lasciando spazio per l’inserimento della valutazione dei cittadini);

- avvio dei contatti con i valutatori, definizione calendario attività di valutazione.


febbraio 2010:

- valutazione da parte dei cittadini (consulte, giuria popolare)

- elaborazione risultati scaturiti dalla fase di valutazione e loro inserimento nel documento


marzo 2010:

- pubblicazione e presentazione del documento finale.

Il gruppo di lavoro

Si propone di istituire un gruppo di lavoro composto da personale delle strutture comunali, simile a quello che ha lavorato sul documento del 2007, valutando il coinvolgimento di soggetti esterni per alcuni temi (in particolare, per il coinvolgimento dei cittadini e la raccolta delle opinioni).

La maggior parte delle attività previste può essere svolte all’interno dell’Ente (scelta dei contenuti, impostazione del documento, recupero e rielaborazione del materiale, attività amministrative...) mentre per altre, in virtù della specializzazione richiesta (impaginazione grafica) della natura delle attività (stampa, distribuzione, interviste agli stakeholder, focus group) sarà necessario affidarsi a interlocutori esterni.

(Nel documento originale segue un esempio tratto dall'esperienza di un'altra città.)

ACCREDITAMENTO DEI SERVIZI SOCIOSANITARI IN EMILIA ROMAGNA. UNA SFIDA AD AMPIO RAGGIO

Dopo una lunghissima gestazione, finalmente, nel 2010 prende vita in Emilia Romagna l’accreditamento dei servizi sociosanitari. È una notizia rilevante anche per chi non vive in questa regione perché l’accreditamento è il nuovo strumento di valutazione dei servizi e di miglioramento della qualità e ogni nuova interpretazione di questo strumento è bene che venga conosciuta, studiata, confrontata e se del caso criticata nel modo più ampio e diffuso possibile.


Nel bel mezzo di una non sopita crisi economica, estesa anche ad altri fattori della vita, si apre un nuovo percorso proteso verso una conclusione di una certa ambiziosa raffinatezza. Con l’accreditamento si vuole portare i servizi al massimo livello possibile di qualità attraverso azioni di controllo che incidono direttamente sui servizi stessi o altre azioni di pianificazione e selezione che incidono indirettamente o sono di grande importanza nell’incremento della qualità di sistema.

Studiare l’argomento significa , prima di tutto, adottare un punto di vista che necessariamente deve collimare con quello della Regione Emilia Romagna. Questo non perché sia necessariamente un punto di vista “giusto” in assoluto, ma perché è il punto di vista della fonte istituzionale competente, quindi il punto di vista “ufficiale” che offre una chiave di lettura dell’intero impianto. Verso tale punto di vista si può, in ogni misura, essere anche critici, ma non si può tuttavia negare di trovarci di fronte a un risultato ottenuto mediante studi e riflessioni, passato attraverso corrette procedure di formazione della norma intesa come espressione del volere pubblico. Bisogna, in sostanza, mettersi dalla parte della Regione, comprendere i motivi delle scelte e, soprattutto, scoprire i fini, anche di non immediata evidenza, che tali scelte sottendono nel medio e nel lungo periodo.

In estrema sintesi si può dire che la Regione con l’accreditamento vuole garantire un livello elevato di qualità dei servizi offerti ai cittadini a cui vuole altresì assicurare elementi di equità nel diritto e nelle forme di accesso. Dal momento che il costo di produzione è elevato, tra i fattori di garanzia della qualità c’è, giustamente, l’efficienza del sistema. Schematizzando si può dire che la Regione vuole che i servizi socio assistenziali offerti ai cittadini siano al più alto grado di qualità compatibile con le risorse disponibili e siano ottenuti con la massima efficienza possibile nel sistema di produzione, avendo riguardo alle attività di pianificazione e controllo che possono comportare miglioramento e sviluppo delle relazioni tra i soggetti pubblici committenti e i soggetti gestori pubblici o privati.

Ecco dunque cosa significa mettersi dal punto di vista della Regione. In primis capirne l’obiettivo di base intorno al quale tutto ruota. Il cittadino che ha bisogno dei servizi deve poterli ottenere in ogni parte del territorio regionale senza discriminazioni, cioè prima di tutto si pone un problema di equità di trattamento esplicitato dall’affermazione di principio che a parità di condizioni e di bisogno il cittadino deve ricevere trattamento identico per livello di qualità e costo.

È naturale che questa prima affermazione di principio debba essere declinata sotto il profilo della qualità intrinseca delle prestazioni e della qualità del sistema di produzione.

Si deve approfondire quindi prima di tutto come si concretizza l’obiettivo delle maggiori qualità del servizio come conseguenza di provvedimenti che incidono direttamente sulla qualità. Due sono gli elementi determinanti: gli standard di servizio e gli investimenti in struttura, organizzazione e formazione. Ciò risulta dall’allegato D alla DGR 514/2009 che riporta tutti i requisiti per l’accreditamento, di carattere generale validi per tutti i servizi, e di carattere particolare specifici per ogni determinato servizio. Scorrendo l’elenco dei requisiti si coglie nell’impostazione complessiva un approccio documentale e sostanziale ampiamente mutuato delle norme della serie ISO 9000. Si richiede il rispetto degli standard e la relativa documentazione ma anche una rigorosa pianificazione tesa al miglioramento continuo e proprio da questo si deduce la necessità di un importante investimento sulla struttura organizzativa e quindi un notevole impegno di formazione continua del personale. È chiaro, non solo sono richiesti e devono essere rispettati degli standard numerici, ma ci deve essere una crescita continua da un punto di vista delle competenze quindi il personale deve essere sistematicamente mantenuto in formazione.

Analogo discorso vale per gli aspetti fisici strutturali in quanto non solo la struttura deve rispettare gli standard minimi ma deve “promuovere il miglioramento delle condizioni abitative ed alberghiere” presentando un idoneo programma di miglioramento .

Quanto appena detto riguarda gli elementi che incidono direttamente sul servizio e, tutto sommato, c’è poco da commentare. Non è certo possibile mettere in discussione un’ipostazione che pone come metodo di valutazione del servizio la costante tensione al miglioramento. Semmai qualche problema sorge quando a fronte di questa idea si pongono le valutazioni economiche tutt’altro che incoraggianti e probabilmente più difficili per i gestori pubblici che devono sostenere un elevato costo del lavoro e scontano ancor oggi un deficit rispetto alle cooperative sul problema della flessibilità organizzativa.

Proprio su questo punto si apre il secondo grande obiettivo che la Regione intende perseguire con l’accreditamento. Coerentemente con il primo obiettivo sugli standard di servizio e la qualificazione del personale si deve sviluppare, proprio ai fini della valorizzazione del lavoro di cura un sistema tale da “garantire maggiore stabilità e professionalità” . In questa affermazione è possibile riconoscere l’intenzione della Regione, intenzione nata da un giudizio evidentemente non lusinghiero sull’attuale situazione di qualificazione del lavoro declinata sui due versanti della stabilità e della professionalità. A parte questo secondo termine – professionalità – un po’ generico o quanto meno riassuntivo e di per sé meno chiaro, è di indubbia chiarezza invece il riferimento alla stabilità. Se si ritiene di dover privilegiare la stabilità del personale per migliorare i servizi sotto il profilo della qualità del lavoro è perché la situazione di oggi viene giudicata inadeguata. E cosa può essere oggi a determinare tale inadeguatezza? Beh, è chiaro: ci sono le cooperative che gestiscono di fatto circa la metà dei servizi formalmente degli enti pubblici (Comuni e ex IPAB) attraverso il sistema degli appalti di servizio. I rapporti contrattuali sono relativamente brevi e le responsabilità del servizio verso l’esterno (clienti e stakeholder) non sono delle cooperative. Tutto ciò produce un atteggiamento poco propenso a sostanziosi investimenti sul personale che, dal canto suo, non riesce a sua volta a vedere l’opportunità di investire più di tanto in un lavoro che, si, gli offre da vivere, ma non lo qualifica né lo gratifica con la sicurezza del posto e la stabilità. I contratti si concludono, le gare si possono vincere o perdere, il lavoro si può mantenere o no e i trasferimenti sono quasi sempre inevitabili.

Il problema merita una specifica riflessione. La stabilità è un fattore positivo per la qualificazione del lavoro di cura perché è anche un fattore determinante della soddisfazione professionale del lavoratore e si sa che ad operatore soddisfatto può più facilmente corrispondere una qualità superiore nel lavoro di cura. Ma non si può dimenticare che la flessibilità è un imprescindibile punto di forza di qualsiasi organizzazione che realizza servizi. La quantità di lavoro necessaria in una stessa unità, una struttura o un nucleo, può crescere o diminuire per variazioni nel numero o nella tipologia degli assistiti, di conseguenza, poter contare almeno in parte su un certo grado di flessibilità per far si che il costo non sia più assolutamente fisso, ma sia in adattamento alla realtà, non è un vantaggio di poco conto se si vuole avere rispetto per i costi.

Ecco che da questa riflessione scaturisce la giustificazione logica dell’ultimo obiettivo strategico che la Regione assegna al processo di accreditamento. Obiettivo che si sostanzia nella “qualificazione delle capacità gestionali, imprenditoriali e nell’ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse” .

L’accreditamento è lo strumento per individuare l strutture e i servizi necessari per la copertura del fabbisogno e consente, mediante “procedure nelle quali dovranno essere dimostrati da parte dei soggetti gestori i requisiti di qualità nella conduzione e nell’erogazione del servizio” , l’instaurazione dei rapporti di servizio pubblico tra i soggetti titolari della committenza e soggetti gestori. Tali rapporti vengono regolati con apposito contratto.

È chiarito anche questo punto. La Regione, con l’accreditamento, non vuole semplicemente indirizzare le scelte dei cittadini verso determinate aziende pubbliche o private giudicate affidabili (e quindi accreditate), ma vuole incidere sull’attuale sistema organizzativo. È trasparente il giudizio implicito sull’attuale situazione ibrida in cui responsabile di diritto è un ente e gestore di fatto un altro ente distinto con una presenza contemporanea, all’interno della stessa struttura o nucleo, di responsabili e operatori che sottostanno ad organizzazioni diverse, fanno parte integrante di organigrammi diversi e, proprio per questi motivi, difficilmente possono lavorare in modo sostanzialmente coordinato.

La scelta è perfettamente coerente e, per quanto possa apparire in contrasto con altre scelte regionali , è adeguata rispetto all’obiettivo del miglioramento della qualità dei servizi. La qualità dell’organizzazione e l’unitarietà di direzione sono elementi a cui viene universalmente attribuita rilevanza fondamentale per la qualità dei processi di lavoro e quindi, in ultima analisi, dei servizi offerti. Tutto ciò è vero e appare ancor più rilevante alla luce del fatto che l’accreditamento, infine, è anche uno strumento di rilancio della centralità dei comuni. Non solo perché sono i comuni a concederlo, ma per il fatto che la programmazione territoriale è il presupposto dell’accreditamento e ne condiziona le procedure di rilascio e lo svolgimento delle attività conseguenti.

Per concludere si rendono necessarie alcune riflessioni sui tempi, rilevando in primo luogo una grande attenzione del legislatore regionale per l’accreditamento definitivo quale formalizzazione a cui si deve giungere attraverso passaggi graduali. Per il primo anno, cioè fino al 31.12.2010, può essere concesso l’accreditamento transitorio per quelle strutture sociosanitarie che intrattengono rapporti col SSR e con gli Enti Locali. Analogamente se si rende necessaria l’attivazione di nuovi rapporti per l’erogazione di prestazioni sociosanitarie potranno essere avviati mediante l’accreditamento provvisorio che consente, si può dire, un “periodo di prova” di rispetto dei requisiti e di capacità gestionale in vista dell’accreditamento definitivo.

Il processo si svolge con la necessaria gradualità soprattutto nel rispetto delle difficoltà concernenti l’obiettivo del superamento della frammentazione e il raggiungimento della responsabilità gestionale unitaria . L’accreditamento, sono parole della Delibera regionale, deve essere riferito a un modello organizzativo complessivamente e unitariamente prodotto da un unico soggetto, pubblico o privato, in modo che venga garantita una responsabilità gestionale unitaria e complessiva. Ciò significa responsabilità dell’intero processo assistenziale verso utenti e stakeholder. I requisiti per l’accreditamento definitivo entreranno in vigore a partire dal 1° gennaio 2011 dando il via a un processo che si concluderà a regime entro il gennaio del 2014.

L’elemento distintivo e qualificante del processo di accreditamento dei servizi sociosanitari della Regione Emilia Romagna è la sua “vastità di intenti”. È una norma che non si limita; abbraccia tutto il problema della qualificazione dei servizi. Mette al centro l’utente e i suoi bisogni e costruisce intorno a questo obiettivo primario tutta la struttura del processo accreditativo che non trascura, anzi mette in forte risalto, tutti quegli elementi di sistema che possono influire in modo indiretto sulla qualità vuoi per la scarsa qualificazione del personale operativo, vuoi per la ridotta propensione ad una gestione economica efficace.

A tanto obiettivo è logico riconnettere altrettanta aspettativa e sarà interessante monitorare in progress la gestione di questa complessa sfida lanciata dalla Regione Emilia Romagna.

LA RETTA DI DEGENZA: PROBLEMI RELATIVI ALLA RIPARTIZIONE DELLE QUOTE TRA FAMIGLIE, COMUNI E ASL

LA RETTA DI DEGENZA: PROBLEMI RELATIVI ALLA RIPARTIZIONE DELLE QUOTE TRA FAMIGLIE, COMUNI E ASL


di Massimiliano Gioncada,
Consulente Enti Locali

Per affrontare lo “spinoso” tema propostomi, di sicura attualità e di grande impatto sugli attori coinvolti, istituzionali e non, ritengo di poter utilizzare alcune sentenze che, tra il 2007 e il 2009, sono state emanate dal Giudice (ordinario) di merito milanese, per poi chiudere con la disamina un recente sentenza della Corte di Cassazione.

Non si spaventino i non giuristi: l’analisi proposta non sarà meccanicamente tecnicistica ma, anzi, ancorata ai fatti concreti, con osservazioni, giuridiche, che per gli addetti ai lavori saranno comunque d’immediata comprensione e riconduzione.

Devesi però evidenziare come il dictum del Giudice di legittimità sia, invero, alquanto sottile e specialistico, ciò che, nell’ambito della presente relazione, sarà forse la parte più ostica da comprendere.

I rapporti contrattuali tra le strutture, tipicamente le R.S.A., i soggetti ricoverati (ovvero i loro parenti), le A.S.L. e i Comuni, sono da qualche tempo a questa parte divenuti terreno di scontro giudiziale, in virtù del peso (rectius: costo) sempre maggiore che grava sui fruitori e sulle casse delle Istituzioni. E ciò, se non in termini assoluti (che sarebbe da verificare caso per caso), quantomeno in termini relativi,
stante l’oggettiva contrazione economica, e quindi diminuzione di ricchezza, che ha caratterizzato la nostra recentissima storia nazionale, e non solo.

Si assiste quindi a controversie nelle quali l’Autorità giudiziaria è azionata per ottenere l’esclusione
dal novero dei soggetti tenuti al “pagamento delle rette” riferentesi ai ricoveri, nelle forme di
lungoassistenza semiresidenziale e residenziale in R.S.A., che, se accreditate al sistema dell’offerta
istituzionale, sono in parte son coperte con fondi pubblici, e in parte poste a carico del Comune, con

la previsione dell’eventuale compartecipazione dell’utenza, così come disciplinata a livello regionale e comunale, giusto il disposto contenuto nella Tabella allegata al d.p.c.m. 14 febbraio 2001.

La fattispecie tipica portata all’attenzione del Giudice meneghino è stata la seguente: persona ricoverata in una R.S.A., gestita direttamente dall’A.S.L.; all’atto del suo inserimento un terzo soggetto, normalmente un parente stretto, ha sottoscritto un impegno a integrare la quota di spettanza del ricoverato, nel caso in cui le di lui provvidenze economiche si fossero rivelate insufficienti a coprire il costo imputato. Successivamente richiesto di procedere all’integrazione, il terzo si è rifiutato di pagare. L’Ente gestore, di conseguenza, si è determinato ad agire in via esecutiva nei confronti del terzo “garante”, che ha censurato la legittimità dell’ordinanza ingiunzione (ovvero del decreto ingiuntivo), per tutta una serie di motivi che saranno di seguito esposti.

Primo motivo di censura

Incompetenza funzionale del giudice adito (con asserita competenza del giudice del lavoro ovvero
ordinario ovvero amministrativo).

Statuizione del Giudice

Il Giudice ha sempre ritenuto ferma la competenza dell’Autorità Giudiziaria Ordinaria (AGO), anche
se talvolta in veste di Giudice del lavoro, tal’altra in veste di Giudice del rito civile classico.
Con riferimento alla competenza del Tribunale ordinario in funzione di giudice del lavoro, essa è
stata ritenuta poiché, trattandosi di controversie in materia di previdenza e assistenza obbligatoria, la
prospettazione del ricorrente è quella che determina la competenza e il rito. A escludere la giurisdizione
del Giudice amministrativo è valso il richiamo dell’art. 33 co. 1 e 2 lett. e) del d.lg. n. 80/1998 che,
nell’individuare le controversie devolute alla giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo,
elenca quelle “riguardanti le attività e le prestazioni di ogni genere, anche di natura patrimoniale,
rese nell’espletamento di pubblici servizi, ivi comprese quelle rese nell’àmbito del Servizio sanitario
nazionale e della pubblica istruzione, con esclusione dei rapporti individuali di utenza con soggetti
privati, delle controversie meramente risarcitorie che riguardano il danno alla persona o a cose e delle
controversie in materia di invalidità”.

Le fattispecie in esame, riguardando un rapporto individuale di utenza con un soggetto privato, sono
state quindi ritenute espressamente devolute dal legislatore al Giudice ordinario.
In un caso, come accennato, è stata richiesta la conversione del rito civile in rito del lavoro (in
applicazione degli artt. 442 ss. del c.p.c.): sul punto il giudicante ha evidenziato che, pur nell
consapevolezza che alcune cause di oggetto simile erano state effettivamente trattate avanti al Giudice
del lavoro, l’unico concreto interesse della convenuta al mutamento del rito poteva essere quello ad
una velocizzazione del processo: onde il fatto di esser questo ormai pervenuto alla sua definizione
costituiva causa sopravvenuta del venir meno della necessarietà dello spostamento di competenza.

Secondo motivo di censura

Nullità/inefficacia dell’ingiunzione di pagamento ovvero inidoneità della medesima ad attivare un procedimento di riscossione coattiva ai sensi dell’art. 2 e ss. r.d. 14 aprile 1910 n. 639

Statuizione del Giudice

È stato pacificamente ritenuto che la procedura d’ingiunzione adottata era da ritenersi valida.
E ciò in quanto la disciplina del citato regio decreto non è mai stata abrogata, e la giurisprudenza l’ha
ritenuta applicabile nell’ambito della Pubblica Amministrazione. In particolare con giurisprudenza
costante e concorde la Corte di Cassazione (cfr. Cass. n. 12761/2002; Cass. n. 5906/2000 e n.
10923/2003) ha avuto modo di stabilire che l’ingiunzione, emessa ai sensi del r.d. 14 aprile 1910n. 639 è da ritenersi sopravvissuta al disposto dell’art. 130 co. 2 del d.p.r. n. 43/1982, nella sua
componente di atto di accertamento della pretesa erariale, ed è idonea a dar vita ad un giudicato sulla
legittimità della pretesa stessa.
Si tenga conto che al momento del giudizio era altresì ancora vigente la legge 3 dicembre 1931 n. 1580
in tema di rivalsa per le spese di spedalità e manicomiali: l’istituto della rivalsa poteva continuare
a trovare applicazione con riguardo a quelle ipotesi residuali in cui la gratuità del servizio reso non
sussistesse, fra le quali doveva farsi rientrare anche quella relativa alle spese socio-assistenziali
derivanti dall’attività di sorveglianza e di assistenza non sanitaria resa in favore di un malato cronico
e non autosufficiente.

Terzo motivo di censura

Nulla era dovuto sulla base del fatto che sussisteva il diritto del ricoverato di ricevere prestazioni di
natura sanitaria senza limiti di durata nel tempo, con oneri a totale carico del S.S.N. e regionale; ciò
in quanto trattavasi di persona totalmente non autosufficiente che necessitava di cure mediche e di
assistenza sanitaria continua allo scopo di curare la patologia che l’afferiva, quantomeno nel senso
di ridurre gli effetti degenerativi di essa. Tal erogazione doveva essere eseguita nel rispetto dei livelli
essenziali di assistenza (i c.d. LEA).

In subordine, il debito doveva essere rideterminato riguardo all’incidenza delle prestazioni strettamente
socio-assistenziali.

Tale ricostruzione poggia: - direttamente sull’art. 32 della Costituzione e dall’art. 2 della l. n.
833/1978 (che, riconoscendo e tutelando la malattia mentale alla stessa stregua della malattia fisica,
assegnano al S.S.N. il compito di diagnosticare e curare eventi morbosi, quali che ne siano le cause, la
fenomenologia e la durata, nonché di riabilitare gli stati di invalidità sia somatica che psichica); - sulla
sentenza Cass. civ., n. 10150/96 (secondo la quale nei casi di malattia cronica ha affermato che qualora
“oltre alle prestazioni socio-assistenziali, siano erogate prestazioni sanitarie, l’attività va considerata
di rilievo sanitario e pertanto di competenza del servizio sanitario nazionale”); - su diverse pronunce
del Consiglio di Stato (che avrebbero stabilito l’obbligo a totale carico della A.S.L. del pagamento
della retta di degenza per i cittadini affetti da grave insufficienza mentale in quanto la prevalenza
delle prestazioni sanitarie renderebbe necessario e conseguente il diretto coinvolgimento del S.S.N.
e delle sue strutture anche con riguardo alle prestazioni assistenziali. E ciò anche nel caso in cui la
prestazione sanitaria non possa portare alla guarigione, giacché la competenza del settore sanitario
permarrebbe anche quando gli interventi sanitari sono limitati al contenimento di esiti degenerativi o
invalidanti di patologie congenite acquisite); - sull’art. 3-septies del d.lg. n. 502/1992, secondo il quale
le prestazioni erogate dalla R.S.A. in favore della persona ricoverata dovevano essere considerate e
qualificate come “prestazioni socio sanitarie ad elevata integrazione sanitaria” (la cui definizione è
contenuta nell’art. 3 del d.p.c.m. 14 febbraio 2001).

Statuizione del Giudice

Dalla lettura coordinata dell’art. 32 Cost. e della l. n. 833/1978, si ricava la regola di base per la quale,
anche per i servizi sussunti nei LEA, e di carattere eminentemente sanitario, non è escluso, anzi è
previsto e disciplinato espressamente, il concorso alla spesa degli assistiti.
Pacifico è poi che il diritto all’assistenza sociale, ai sensi dell’art. 38 Cost., può essere vantato solo da
chi è “sprovvisto dei mezzi necessari per vivere”.
Anche volendo considerare la tesi più ampia, secondo la quale, nel caso di ricovero in “casa di riposo”
non sia possibile distinguere tra prestazioni sanitarie e assistenziali, la Corte costituzionale, con
riferimento all’art. 32 Cost. ha affermato il principio che il diritto alla salute è “un diritto costituzionale
condizionato dall’attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell’interesse
tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti, tenuto conto dei limiti oggettivi
che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione, in relazione alle risorse organizzative e
finanziarie di cui dispone al momento” (Corte cost. n. 200/2005; n. 304/1994; n. 247/1992).
In conformità con i principi espressi dalla Carta Costituzionale e dalle successive leggi in materia,
così come inverati nell’interpretazione del Giudice delle leggi, cui si è fatto cenno, si pone l’art. 54
della l. n. 289/2002 (finanziaria 2003).
È pacifico che la retta sia composta di una quota di costi sanitari, ma tali costi possono, in parte, essere
attribuiti all’utente mediante la retta.
Ciò trova conferma nell’art. 1 co. 3 del d.lg. n. 502/1992, il quale prevede che le prestazioni sanitarie
comprese nei LEA sono garantite da S.S.N. a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa nelle
forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente.
Sterile è dunque la disquisizione riguardo alla natura di prestazioni sanitarie a elevata integrazione
sanitaria, secondo la definizione di cui all’art. 3-septies co. 4 d.lg. n. 502/1992, di quelle oggetto di
causa, poiché una cosa è garantire le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza,
altro è assicurarne la gratuità, il che non vale per tutti i casi, dovendo farsi riferimento appunto alle
norme della legislazione vigente che prevedono la partecipazione dell’utente alla spesa.
Tali norme sono contenute nell’allegato 1 del d.p.c.m. 29 novembre 2001, anch’esso richiamato
dall’art. 54 della l. n. 289/2002.
L’allegato 1 riconduce anzitutto l’attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone anziane non
autosufficienti all’interno dell’assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale (punto 2 H),
mentre la lungodegenza rientra nell’assistenza ospedaliera (punto 3 G).
Quindi, con riferimento all’area integrazione socio-sanitaria, così recita: “Nella tabella riepilogativa,
per le singole tipologie erogative di carattere socioosanitario, sono evidenziate, accanto al richiamo
alle prestazioni sanitarie, anche quelle sanitarie di rilevanza sociale ovvero le prestazioni nelle quali
la componente sanitaria e quella sociale non risultano operativamente distinguibili e per le quali si
è convenuta una percentuale di costo non attribuibile alle risorse finanziarie destinate al Servizio
sanitario nazionale. In particolare, per ciascun livello sono individuate le prestazioni a favore di
minori, donne, famiglia, anziani, disabili, pazienti psichiatrici, persone con dipendenza da alcool,
droghe e farmaci, malati terminali, persone con patologie da HIV”
Alcune espressioni particolarmente significative ed estremamente chiare dimostrano la consapevolezza
del legislatore della presenza di una componente sanitaria nelle prestazioni erogate, componente
che nondimeno non giustifica l’integrale gratuità del servizio, ma ha reso necessario determinare
una percentuale di costo a carico dell’utente, con modalità che variano a seconda delle categorie
specificatamente individuate.

In particolare, la predetta tabella riepilogativa riporta, nell’ultimo riquadro che si riferisce alla“attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani”, due tipidi prestazioni, raggruppati il primo sotto la lettera a) “prestazioni di cura e recupero funzionale disoggetti non autosufficienti in fase intensiva ed estensiva”, il secondo sotto la lettera b) “prestazioniterapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime residenziale, ivi compresi interventi di sollievo [cfr. % colonna a fianco]”.

Solo per le prestazioni raggruppate sotto la lettera b) è prevista una percentuale di costi a carico
dell’utente o del Comune, riportata nella relativa colonna, pari al 50%.

Non vi è dubbio che il ricovero presso le R.S.A. accreditate debba esser inquadrato in quest’ultima
tipologia di prestazioni.
A tale conclusione si arriva leggendo la norma alla luce dell’atto d’indirizzo e di coordinamento in
materia di prestazioni socio-sanitarie di cui al d.p.c.m. 14 febbraio 2001, cui fa riferimento la stessa
tabella dell’allegato 1 al d.p.c.m. 29 novembre 2001.

All’art. 2 co. 4 del d.p.c.m. 14 febbraio 2001, che fornisce tra l’altro i criteri per individuare in
concreto le prestazioni socio-sanitarie di cui all’art. 3-septies del d.lg. n. 502/1992, cui si è dianzi fatto
riferimento, si trova infatti la definizione della fase intensiva ed estensiva delle prestazioni di cura e
recupero funzionale, di cui alla lettera a), sopra riportata, che non prevede costi a carico dell’utente.
La fase intensiva è “caratterizzata da un impegno riabilitativo specialistico di tipo diagnostico e
terapeutico, di elevata complessità e di durata breve e definita, con modalità operative residenziali,
semiresidenziali, ambulatoriali e domiciliari”.

La fase estensiva è “caratterizzata da una minore intensità terapeutica, tale comunque da richiedere
una presa in carico specifica, a fronte di un programma assistenziale di medio o prolungato periodo
definito”.

Tali espressioni sono inequivoche e servono a chiarire che a tali prestazioni non può in alcun modo
essere ricondotto il ricovero in R.S.A., che non ha una durata breve, o anche media o prolungata, ma
comunque definibile e predeterminabile, ma è purtroppo destinato a protrarsi in maniera indefinita.
Sempre con riferimento all’allegato 1 del d.p.c.m. 29 novembre 2001, nell’ambito dell’ “attività
sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore delle persone con problemi
psichiatrici e/o delle famiglie”, sono previste alla lettera a) le “prestazioni diagnostiche, terapeutiche,
riabilitative e socioriabilitative in regime residenziale”, interamente gratuite, e alla lettera b) le
“prestazioni terapeutiche e socioriabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale”, con costi a
carico dell’utente nella misura del 60%.

Le prestazioni erogate dalla R.S.A., nella maggior parte dei casi, non concernono interventi in fase postacuta,
ma si concretano in prestazioni di assistenza e prestazioni sanitarie quali sarebbero praticabili
a domicilio (per il tramite della medicina di base, un’assistenza domiciliare integrata, ecc.).
Dunque è escluso che si verta in materia di servizi a carico del S.S.N., perché normalmente non trattasi
di cura di eventi morbosi, per tali dovendosi intendere una malattia acuta o cronica che abbisogna di
interventi terapeutici, né trattasi di riabilitazione di uno stato di invalidità.
Tale assetto è pienamente osservante della disciplina del d.p.c.m. 29 novembre 2001, che ha
espressamente previsto, con riferimento alle prestazioni in discussione, ovvero con riferimento
all’attività “sanitaria e socio-sanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani” e
con riferimento alle “prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità
per non autosufficienti in regime residenziale, ivi compresi gli interventi di sollievo”, che il 50% dei
costi sono a carico dell’utente, ovvero, in caso di incapacità patrimoniale dell’utente stesso, a carico
del Comune.

Tutto ciò, ha reso evidente che all’utente o ai suoi familiari può competere anche il pagamento della
parte sanitaria della retta.
Circa la natura onerosa o meno delle prestazioni rese a favore del ricoverato (e onerose poiché
meramente “socio-assistenziali” ovvero gratuite giacché sanitarie o in che misura fossero appartenute
a entrambe le tipologie), la certificazione che l’ente gestore rilascia ai familiari degli ospiti della casa
di cura ha lo scopo di consentire una detraibilità fiscale della spesa a favore dei parenti dei degenti che
ne facciano richiesta. Solo le prestazioni qualificabili come alberghiere (cucina, pulizia e lavaggio)
nell’ambito di una R.S.A. possono essere ritenute costo non sanitario vero e proprio.
Nelle certificazioni rilasciate dalla Regione Lombardia è inserito ogni tipo di costo (sanitario e no),
sia per aiutare “fiscalmente” le famiglie dei degenti, sia perché si tratta di una reale quantificazione
dei costi sostenuti dal Fondo Regionale per prestazioni genericamente sanitarie.

Esaminando poi la normativa fiscale, non avrebbe senso, secondo la logica comune prima ancora
che giuridica, consentire di portare in detrazione o in deduzione non l’intera retta pagata, ma solo la
parte che riguarda le spese mediche e paramediche di assistenza specifiche (per le quali deve essere
rilasciata apposita attestazione da parte dell’istituto di assistenza), se la retta non dovesse essere per
nulla pagata o se dovesse essere pagata solo per la parte che non attiene alle spese sanitarie.

Quarto motivo di censura

Autorizzazione alla chiamata in causa, in manleva, del Comune di residenza del ricoverato. Ciò al
fine di accertare che la somma della retta che non dovesse essere attribuita in capo all’opponente
costituisce specifica obbligazione del Comune, al quale la legge attribuisce l’obbligo di integrare le
rette di ricovero.

Statuizione del Giudice

Nei casi prospettati al giudicante, i Comuni hanno sempre richiesto il rigetto di tutte le domande
svolte nei loro confronti, siccome insussistenti i presupposti sostanziali, vale a dire lo stato di bisogno
del ricoverato e la dichiarazione di non autosufficienza da parte dell’A.S.L.; inoltre, nella totalità dei
casi, sia il ricoverato (che non aveva chiesto al Comune l’autorizzazione all’ammissione ai Servizi
sociali e la dichiarazione di non autosufficienza), sia la R.S.A. (che non aveva immediatamente
comunicato al Comune l’avvenuto ricovero), avevano rispettato il meccanismo previsto dalla legge
per l’integrazione delle spese da parte del Comune di residenza.

Il Giudice ha stabilito che l’obbligazione di manleva del Comune non rileva, poiché, assodato che
il Giudice ordinario non è competente a conoscere della controversia eventualmente insorgente fra
A.S.L. e Comune, quest’ultimo “entra in gioco”, subentrando all’obbligato principale inadempiente,
solo in determinate circostanze (segnatamente: inadempimento dell’obbligato principale, inesistenza
di altri obbligati agli alimenti) e pertanto in modo non automatico. Altre volte il Giudice ha dichiarato
assorbita la domanda di manleva ex art. 106 c.p.c.

Quinto motivo di censura

L’impegno di pagamento (che talvolta nemmeno ci si ricordava di aver sottoscritto), era nullo e
comunque insussistente, sia perché contrario a norme imperative di legge, sia perché, ricorrendo
l’ipotesi del contratto a favore di terzo, la disdetta dell’opponente andava qualificata quale revoca,
con conseguente venir meno di ogni diritto del creditore nei confronti dello stipulante.
L’opponente, infatti, era carente di legittimazione passiva, essendo il debito in questione integralmente
riferibile al solo ricoverato nella sua qualità di soggetto destinatario della prestazione, obbligazione
da rapportarsi unicamente al reddito della persona assistita, dovendosi altresì escludere che il debito
dell’opponente potesse trovare fondamento nel presunto impegno al pagamento, fatto sottoscrivere
all’opponente stessa nella anomala forma di “dichiarazione sostitutiva di atto notorio”.
Nessun obbligo, inoltre, poteva essere imposto ex art. 438 c.c. ai parenti dei ricoverati.

Statuizione del Giudice

Talvolta si è rilevato come la persona è stata ricoverata nella R.S.A. in conformità a una “relazione”
redatta dai Servizi Sociali del Comune di residenza, dopo avere verificato l’assunzione dell’impegno
dell’opponente a pagare/integrare la retta di residenza, in relazione ad un bisogno che non poteva
più essere soddisfatto nell’ambito familiare. L’avvenuto pagamento iniziale della retta, a detta del
Giudice, “equivale a riconoscersi debitore”. La sottoscrizione della dichiarazione di “disponibilità” a
pagare personalmente o in concomitanza “con chi per legge ne fosse tenuto” significa assunzione “in
proprio” della relativa obbligazione, mediante sottoscrizione di un contratto a favore di terzo, senza
che potesse rilevare che il ricoverato non fosse in grado di accettare il contratto, poiché l’accettazione
può anche essere tacita.

Data la definizione di R.S.A., il Giudice ha rilevato che l’ingresso nella medesima, era dunque avvenuto
in conformità a una libera scelta di fruizione di un servizio che è per definizione a pagamento, e di
uno specifico impegno, assunto dall’opponente, a pagare la retta mensile per il ricovero del terzo.
La consapevolezza, in capo all’opponente, che l’accesso a una R.S.A. comportasse necessariamente
il concorso dell’utente mediante il pagamento di rette, le cui quote sono determinate secondo criteri
regionali, è dimostrata dall’iniziale e spontanea esecuzione del contratto. A ciò è conseguito che
l’eccepita carenza di legittimazione passiva, sollevata dalle ingiunte, è stata sistematicamente
disattesa.

Nei casi decisi il costo del ricovero era in parte sostenuto direttamente dall’assistita (grazie alla pensione
minima, alla pensione di reversibilità e all’assegno di accompagnamento), rilevando il Giudice che
qualora l’utente o i suoi congiunti non fossero stati in grado di sostenere il peso economico della retta,
sarebbe stato loro possibile ottenere l’intervento del Comune di residenza (ma non era certo onere
dell’Ente gestore accertare che la persona assistita avesse i mezzi economici sufficienti per pagare
le rette di degenza e quindi, in caso negativo, rivolgersi al Comune per le integrazioni economiche,
essendo tale Ente del tutto estraneo ai rapporti tra l’utente ed il Comune).
Neppure poteva dedursi una nullità dell’impegno sotto il profilo della genericità dello stesso, essendo
specificamente previsto che esso concerneva la quota della retta stabilita dall’Ente gestore per il
ricovero presso la R.S.A., oltre alla specifica indicazione dell’oggetto dell’obbligo assunto e oltre
all’entità dell’importo dovuto, con riferimento alle deliberazioni dell’ente in merito all’entità della
retta a carico dell’utente.

Come parzialmente suaccennato, l’insussistenza dell’obbligo non poteva derivare da una revoca
effettuata dallo stipulante nell’ambito del contratto a favore di terzo, poiché, sicuramente per fatti
concludenti, attraverso l’accettazione del ricovero e il perdurante godimento dei relativi servizi, la
persona beneficiaria del servizio aveva manifestato la volontà di profittare dell’impegno assunto
dal terzo; dunque una successiva revoca da parte dello stipulante non poteva assumere rilievo nei
confronti dell’altra parte.

L’invocata nullità dell’impegno per violazione di norme imperative è stata altresì sempre disattesa,
poiché il Giudice ha ritenuto che, versandosi in ipotesi dì prestazioni socio-assistenziali di rilievo
sanitario, nessun ulteriore esborso poteva ritenersi, secondo la citata legislazione, a carico del S.S.N.
e regionale (precisandosi altresì che le dichiarazioni annuali sulla composizione della retta, i c.d.
cedolini, sono rilasciate dall’Ente gestore la R.S.A. ai meri finì fiscali, che in quella specifica sede
giudiziale non sono stati ritenuti rilevanti).
Né tanto meno è apparsa configurabile una contrarietà alla disciplina, ritenuta imperativa, di cui
all’art. 433 ss. C.c., in materia di alimenti: gli opponenti, infatti, avevano volontariamente assunto
(mai nessuna prova in ordine alla asserita “costrizione”) un’obbligazione in adempimento del dovere
morale e giuridico di prestare gli alimenti ai loro congiunti.

Il Giudice, stante il tenore letterale dell’art. 63 della l. n. 833/1978, ha altresì rilevato la natura di
assicurazione sociale obbligatoria, ex art. 1886 c.c., del S.S.N. (e conseguentemente della A.S.L., che
del primo costituisce articolazione). Orbene, alle assicurazioni sociali trova pacificamente applicazione
il disposto dell’art. 1916 c.c., che individua un’ipotesi di surrogazione legale. Dunque gli opponenti
sarebbero stati passivamente legittimati anche se, per ipotesi, l’impegno da essi direttamente assunto
fosse stato invalido, poiché la loro legittimazione passiva sarebbe scaturita da un’obbligazione che
trovava il suo titolo direttamente nella legge.

Sesto motivo di censura

Riduzione del debito e rideterminazione riguardo alle situazioni economiche dei soli assistiti ai sensi
dell’art. 3 co. 2-ter del d.lg. n. 109/1998

Statuizione del Giudice

A suffragio della tesi secondo la quale la loro quota avrebbe dovuto esser calcolata sulla base del
reddito del solo assistito, con esclusione dei soggetti tenuti agli alimenti, gli opponenti hanno invocato
il dettato del d.lg. n. 109/1998, che individua, in via sperimentale, criteri unificati di valutazione della
situazione economica di coloro che richiedono prestazioni o servizi sociali o assistenziali non destinati
alla generalità dei soggetti o comunque collegati nella misura o nel costo a determinate situazioni
economiche. La complessa procedura sottesa all’emanazione del decreto attuativo, mai emanato, per
verità, si giustifica in ragione della già menzionata esigenza, riconosciuta dalla Corte costituzionale,
di contemperare il diritto alla salute con altri interessi costituzionalmente protetti, tenuto altresì conto
dei limiti oggettivi riguardo alle risorse organizzative e finanziarie di un dato momento storico.
In assenza dei decreti attuativi, il Giudice ha ritenuto di non poter applicare sic et simpliciter la
previsione di cui all’art. 3 co. 2-ter, trattandosi di norme attuative necessarie per riempire di contenuto
dei criteri, indicati per giunta solo a livello sperimentale.In sintesi, il richiamo all’art. 3 co. 2-ter del d.lg. n. 109/1998 è improprio, atteso che trattasi diuna disposizione non immediatamente applicabile (ciò che ha trovato conferma anche nella più recente giurisprudenza amministrativa, che ha nettamente rivisto la propria posizione sul punto, ribaltandola).

Taluni motivi di censura sono stati sollevati dall’A.S.L. ovvero dal Comune chiamato in causa.
Decreto che definisce “prestazioni sociali a rilevanza sanitaria” erogate dai Comuni e con partecipazione
alla spesa da parte dei cittadini, tutte le attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare
la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di salute condizionanti lo stato di salute e,
tra esse, gli interventi di ospitalità alberghiera presso strutture residenziali e semiresidenziali di adulti
e anziani con limitazioni dell’autonomia, non assistibili a domicilio.

L’ASSISTENZA RESIDENZIALE AGLI ANZIANI IN EMILIA ROMAGNA: LAVORI IN CORSO.

L’assistenza residenziale agli anziani in Emilia Romagna

 

Di Dino Terenziani,
Consulente,

 

La Legge della Regione Emilia Romagna 12 marzo 2003, n. 2 “NORME PER LA PROMOZIONE DELLA CITTADINANZA SOCIALE E PER LA REALIZZAZIONE DEL SISTEMA INTEGRATO DI INTERVENTI E SERVIZI SOCIALI”, con le modifiche apportate dalla legge 20/2005, ha ridisegnato il sistema del Welfare locale e nel corso di questi 6 anni sono state attuate alcune importanti realizzazioni, di cui le nuove procedure di accreditamento rappresentano una prima conclusione.

 

Sono già operativi i Piani di Zona di cui all’art 29, le Aziende Servizi alla Persona (ASP) di cui all’art 22, il Fondo Regionale per la non Autosufficienza di cui all’art. 50 ed è stata approvata nell’aprile 2009 la Delibera 514 “Primo provvedimento della G.R. attuativo dell’art. 23 della L.R. 4/2008 in materia di accreditamento dei servizi sociosanitari”

 

Una conclusione che porterà a regime tutte le novità introdotte, quando con la definizione delle tariffe potrà essere pienamente attuato questo provvedimento fondamentale, che ridisegna il Welfare regionale.

 

PIANI DI ZONA

 

I Piani di zona sono partiti addirittura prima della legge 2/2003 con la HYPERLINK “http://demetra. regione.emilia-romagna.it/al/monitor.php?urn=er:assemblealegislativa:delibera:2001;00246” Delibera del consiglio regionale n. 246/2001 Programma degli interventi ed individuazione dei criteri di ripartizione del fondo regionale socio-assistenziale e del fondo nazionale per le politiche sociali per l’anno 2001, completata dalla Delibera G.R. 329 11 marzo 2002 “Linee guida per la predisposizione e l’approvazione dei Piani sociali di zona”

 

Nel 2004 è terminato il triennio di sperimentazione del sistema di programmazione sociale introdotto con la legge 328/00 e fatto proprio dalla Regione Emilia-Romagna con la citata L.R. 2/03. A partire dal 2005 quindi i Piani di zona sono diventati uno strumento ordinario di programmazione sociale e sociosanitaria.

 

Tre successive modifiche hanno ridisegnato composizione e compiti del NUOVO UFFICIO DI PIANO, che trova così un suo adeguamento anche in relazione alla nuova organizzazione del Welfare regionale.

 

Con deliberazione dell’Assemblea Legislativa 175/2008 viene approvato il PIANO SOCIALE SANITARIO 2008/2010, all’interno del quale trova la sua definizione il PIANO DI ZONA per la SALUTE e per il BENESSERE SOCIALE, che porta a regime le 4 innovazioni fondanti i PdZ :

 

1)Unificazione della programmazione socio-sanitaria e dei relativi finanziamenti.

 

2)Dal governament: funzione di governo esclusivamente pubblica, alla governance: attività del governare svolta mobilitando i soggetti competenti del territorio.

 

3) Programmazione a livello Distrettuale

 

4)Integrazione sociale e sanitaria.

 

ASP Aziende di servizi alla Persona

 

Dopo aver solo richiamato la storica innovazione della programmazione zonale diventa interessante approfondire il percorso legislativo della trasformazione delle IPAB in ASP, perché qui si evidenzia 3 la sostanza di un confronto tra due impostazioni politico-culturali: una più favorevole alla evoluzione in senso pubblico del sistema, l’altra tesa a consolidare gli spazi occupati dal privato sociale, con le conseguenti difficoltà di mediazione e poi di sintesi.

 

La DELIBERA consiglio regionale 623 2004 “Direttiva per la trasformazione delle Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza in Aziende pubbliche di servizi alla persona” corregge la prima formulazione della D.G.R. n. 386 del 1 marzo 2004 in ordine al legame stretto tra ASP e Comuni, sostituendo una prescrizione: “per cui i Comuni si avvalgono delle ASP per la gestione dei servizi e delle attività socio sanitarie” in un ben diverso invito: “i Comuni possono avvalersi delle Aziende per la gestione dei servizi e delle attività”, come del resto previsto la L.R. n. 2/2003 all’articolo 15, comma 4. E ancora viene cassata “la richiesta della volontà espressa del Comitato di Distretto di avvalersi della Azienda per la gestione dei servizi e delle attività socio sanitarie”.

 

Dunque una attenuazione del carattere pubblico del sistema, che nella prima versione prevedeva una sostanziale ripubblicizzazione dei servizi esternalizzati, lasciando invece spazio all’intervento del privato e in particolare del privato sociale.

 

Con ciò aprendo una concorrenza oggettivamente sfavorevole alle ASP, quantomeno in termini economici, per gli evidenti aggravi che le stesse consuntivano in termini di tassazione (IVA e IRAP), di flessibilità di gestione, di costo del lavoro. Inoltre l’art.38 della legge 2 2003: “I soggetti gestori di servizi socio-assistenziali e socio-sanitari pubblici e privati, operanti in Emilia-Romagna ed autorizzati ai sensi dell’articolo 35, al fine di promuovere lo sviluppo della qualità del sistema integrato e facilitare rapporti tra i servizi, le strutture ed i cittadini, sono accreditati con le modalità di cui al presente articolo anche relativamente a ciascuna struttura o servizio nell’ambito del fabbisogno indicato dalla programmazione regionale. L’accreditamento è condizione per:

 

a) l’erogazione delle prestazioni mediante la concessione dei titoli di cui all’articolo 40…. “pare delineare un quasi mercato regolato dall’incrocio tra offerta di soggetti accreditati pubblici e privati e domanda dei cittadini portatori di voucher Con la legge 20/2005, che riscrive appunto questo articolo: “Erogazione dei servizi mediante accreditamento

 

1. Per l’erogazione dei servizi sociali, socio-assistenziali e socio-sanitari, caratterizzati da un finanziamento pubblico prevalente, da scopi solidaristici, da bisogni di cura e dall’adeguatezza, dalla flessibilità e dalla personalizzazione degli interventi, le Amministrazioni competenti si avvalgono delle strutture e dei servizi gestiti nelle forme previste dalla normativa sui servizi pubblici locali e delle Aziende pubbliche di servizi alla persona, nonché dei soggetti privati di cui agli articoli 20 e 21.

 

2. La gestione dei servizi di cui al comma 1 è comunque subordinata al rilascio dell’autorizzazione ai sensi dell’articolo 35 e dell’accreditamento nelle modalità previste dal presente articolo, nonché alla stipulazione di appositi contratti di servizio tra le Amministrazioni competenti ed i soggetti gestori, aventi ad oggetto la regolamentazione complessiva degli interventi”.

 

Non è passaggio di poco conto perché con questa dizione l’accreditamento è riferito ai servizi e non ai soggetti gestori o meglio: ai servizi dei soggetti che organizzano le risorse professionali e strutturali per produrre i servizi stessi.

 

L’oggetto dell’accreditamento sono le strutture e i servizi, con la correlata validazione della qualità dei soggetti erogatori.

 

In questo modo, nell’ambito dei contratti di servizio rimane alle Amministrazioni competenti la funzione di connettere servizio accreditato e utente, superando così la più diffusa pratica del “voucher” (Titolo di Servizio) in capo al cittadino, che può utilizzarlo scegliendo tra i gestori accreditati.

 

Nel rimbalzo tra prevalenza del pubblico o del privato nella gestione dei servizi ( essendo pacifica da parte di tutti i protagonisti il riconoscimento della titolarità pubblica delle funzioni di governo del sistema) da una parte si supera la logica (più privatistica) del voucher, mentre dall’altra si conferisce pari dignità all’accreditamento dei soggetti privati.

 

La delibera G.R. 1206/2007 FRNA

 

Questa delibera ha unificato e coordinato diverse voci di spesa che afferiscono al finanziamenti delle prestazioni socio-sanitarie, mettendone la gestione in capo ai Distretti con l’obiettivo di garantire, da un lato, maggiore equità nello sviluppo della rete dei servizi mediante una assegnazione più equilibrata delle risorse a livello locale, e dall’altro, migliori condizioni di eguaglianza assistenziale in relazione alle opportunità di accesso, alla qualità negli interventi, alla contribuzione a carico dei cittadini.

 

La prima fase ha concentrato il proprio interesse sulla necessità di enucleare una quota di Fondo sanitario regionale, considerando principalmente gli “oneri a rilievo sanitario” sostenuti per le strutture residenziali e semiresidenziali e per gli altri servizi dedicati alla popolazione non autosufficiente e le risorse dello stesso Fondo già destinate agli assegni di cura sia per gli anziani, sia per i soggetti colpiti da gravissime disabilità acquisite.

 

La seconda fase ha riconfermato il consolidato storico del Fondo sanitario regionale arricchendolo di ulteriori 100 milioni di euro, provenienti dall’imposizione regionale di addizionali IRPEF ed IRAP. Tali premesse permettono l’allargamento dei destinatari e l’ampliamento dei servizi e rafforzano il “processo di riequilibrio territoriale nell’utilizzo delle risorse” che vede, in prima istanza assegnare il FRNA, su base distrettuale, assumendo principalmente come riferimento la numerosità della popolazione anziana ultrasettantacinquenne, ma anche in relazione ad alcune caratteristiche quali la presenza, al loro interno, di tipologie di cittadini non autosufficienti che non appartengono all’area della popolazione anziana.

 

All’interno di questa architettura, di particolare rilievo sono le indicazioni che attengono:

 

- alle modalità di tenuta della “contabilità separata”, nell’ambito del bilancio delle Aziende USL, alla rendicontazione del FRNA e ai rapporti di natura amministrativa tra nuovo Ufficio di Piano e Azienda USL;

 

- all’assistenza domiciliare, rispetto alla quale viene definito corpo integrato di indicazioni che affrontano in particolare il tema della domiciliarità in tutte le sue sfumature;

 

- all’emersione, regolarizzazione e qualificazione del lavoro delle assistenti familiari;

 

- ai programmi di sostegno delle reti sociali e di prevenzione per gli anziani fragili;

 

- all’adozione di criteri e standard per garantire equità ed omogeneità in tutto il territorio regionale per l’utilizzo di fondi per contributi per l’adattamento domestico.

 

 

 

ACCREDITAMENTO

 

La legge 772/2007

 

Questo fondamentale provvedimento APPROVAZIONE DEI CRITERI, DELLE LINEE GUIDA E DELL’ELENCO DEI SERVIZI PER L’ATTIVAZIONE DEL PROCESSO DI ACCREDITAMENTO IN AMBITO SOCIALE E SOCIOSANITARIO mette ordine al percorso iniziato nel 2001 con i Piani di Zona e individua un equilibrio condivisibile nel ridisegno del Welfare mix.

 

Se si rilegge l’indice dell’allegato 1 si comprende come le nuove procedure di accreditamento portano a sistema e rappresentano una prima conclusione del percorso per la riforma del Welfare locale:

 

1. Logiche e presupposti sottostanti al regime di accreditamento

 

2. Il nuovo quadro normativo di riferimento in ambito socio-sanitario e sociale

 

3. L’esercizio delle competenze istituzionali e l’erogazione dei servizi

 

4. L’individuazione dei servizi il cui esercizio è subordinato all’accreditamento

 

5. L’autorizzazione

 

6. I criteri di applicazione dell’accreditamento

 

7. Il contratto di servizio per la regolamentazione degli interventi

 

Nel percorso attuativo della Legge Regionale n. 2/2003, è infatti emersa la necessità condivisa di pervenire ad un modello di individuazione dei servizi e dei soggetti erogatori caratterizzato da un’investitura più ampia e matura rispetto a quella propria di un mero rapporto di fornitura, con la finalità di garantire una maggiore qualità e stabilità nella gestione complessiva degli interventi riguardanti i servizi sociali e socio-sanitari.

 

Il sistema di accreditamento deve essere coerente con la programmazione regionale e zonale. Questa ultima definisce il corretto rapporto fra domanda ed “offerta” garantendo, nel rispetto del principio di appropriatezza, la definizione del fabbisogno di servizi, prestazioni, dotazioni stimate come necessarie.

 

In modo più puntuale le novità introdotte riguardano:

 

L’erogazione/produzione del servizio pubblico.

 

L’erogatore del servizio è il soggetto, pubblico o privato, che predispone ed organizza le risorse per realizzare il servizio, per incarico del titolare del servizio e che ne risponde dei risultati di fronte agli utenti. L’erogatore, ovvero colui che ha la capacità di produrre i servizi, deve provvedere a procurarsi l’autorizzazione al funzionamento e, per le finalità previste dalla normativa, l’accreditamento.

 

I soggetti produttori, che materialmente realizzano le attività assistenziali concretizzando i “modelli organizzativi” tipici di ogni servizio, possono dunque essere:

 

gli stessi “soggetti” pubblici (c.d. di 1° livello), titolari del servizio (Enti Locali; ASL), attraverso produzioni dirette (in economia);

 

altri “soggetti” pubblici (c.d. di 2° livello), che svolgano compiti di produzione diretta (ASP – Aziende pubbliche di servizi alla persona, Consorzi, ecc..);

 

soggetti privati, no profit e profit, accreditati, che abbiano stipulato un contratto di servizio con i “soggetti” pubblici sopra indicati.

 

Integrazione socio-sanitaria

 

Il processo dell’accreditamento si muove nella prospettiva di portare compimento quel processo di costruzione del sistema locale integrato dei servizi a rete, rappresentato dalla doppia integrazione: tra soggetti pubblici e soggetti privati e tra competenza sanitaria e competenza sociale.

 

Separazione delle funzioni di governo da quelle di produzione dei servizi Superamento degli appalti di servizio. Riconoscimento della natura relazionale dei servizi alla persona che difficilmente si riesce a tradurre in un capitolato e di più a controllarne il rispetto. Il superamento degli appalti che non consentono una programmazione pluriennale degli interventi e dunque l’implementazione delle economie di gestione e della qualità esperienzale.

 

L’accreditamento costituisce un atto di natura concessoria, che deve essere rilasciato secondo procedure ispirate all’imparzialità e che il soggetto istituzionale preposto all’esercizio di tale funzione (Comune capofila) adotta legando la decisione assunta alla rispondenza del servizio o della struttura alle logiche ed alle indicazioni della programmazione ed ai criteri ed i requisiti di qualità. Siamo dunque nell’ambito della concessione di pubblico servizio con cui la Pubblica Amministrazione trasforma un soggetto terzo in una sorta di suo alter ego, il quale per conto dell’istituzione, ma in nome proprio, eroga il servizio concesso.

 

Responsabilità gestionale unitaria

 

Poiché il proponente l’accreditamento deve essere anche l’erogatore del servizio, di conseguenza l’accreditamento non può essere concesso ad un soggetto che sia solo formalmente gestore del servizio in quanto ricorre a prestazioni esterne per la produzione effettiva delle attività.

 

In questo caso, tale soggetto deve rispettare l’autonomia organizzativa e gestionale del soggetto erogatore affinché quest’ultimo ottenga e mantenga l’accreditamento. L’obiettivo della responsabilità gestionale unitaria è del tutto condivisibile, anche per cancellare la pratica più o meno evidente di subappalti di sola mano d’opera, ancora in essere.

 

Contratti di servizio

 

La regolazione degli interventi e l’erogazione delle prestazioni è assoggettata ad un contratto di servizio che definisce le tariffe applicabili. L’accreditamento senza relativo contratto di servizio non produce effetti concreti.

 

REQUISITI ACCREDITAMENTO

 

Da qui è partito un percorso di consultazione molto faticoso, attorno ai “REQUISITI GENERALI E SPECIFICI PER L’ACCREDITAMENTO” che si è solo formalmente concluso con la Delibera 514/2009 “Primo provvedimento della G.R. attuativo dell’art. 23 della L.R. 4/2008 in materia di accreditamento dei servizi sociosanitari”

 

Intanto la delibera soprarichiamata riguarda solo una parte dei servizi e strutture accreditabili e precisamente:

• Casa-residenza per anziani non autosufficienti;
• assistenza domiciliare;
• centro diurno per anziani;
• centro socio-riabilitativo diurno per persone con disabilità;
• centro socio-riabilitativo residenziale per persone con disabilità.

 

Va tuttavia notato che le procedure imposte paiono eccessive e che il controllo di qualità, indispensabile nella concessione di servizio pubblico, non migliora oltre un certo livello di certificazione, che invece produce burocrazia per il gestore e complicazioni per il controllore.

 

Se valutiamo ora i tre grandi capitoli in cui si articola la procedura: Accreditamento transitorio, Accreditamento provvisorio, Accreditamento definitivo e aggiungiamo alcune preoccupazioni non ancora risolte sulla Autorizzazione al funzionamento (con l’avvertenza per quest’ultima che ci troviamo di fronte una ipotesi di massima che troverà attuazione con un provvedimento specifico) emergono luci ed ombre.

 

L’Accreditamento transitorio, da richiedere entro il 31/12/2010, termine per la concessione dei provvedimenti alle strutture e servizi che già intrattengono rapporti con la P.A. prevede il possesso dei requisiti al punto 2 art. 23 L.R. 4/2008: “A decorrere dall’emanazione del provvedimento della Giunta regionale, l’accreditamento transitorio è concesso dai soggetti istituzionali competenti per l’ambito distrettuale a condizione che i soggetti gestori dei servizi e delle strutture

 

a) accettino il sistema di remunerazione delle prestazioni sulla base delle tariffe predeterminate;

 

b) risultino in possesso dell’ autorizzazione al funzionamento, ove prevista dalla normativa vigente;

 

c) siano coerenti con il fabbisogno indicato nella programmazione territoriale;

 

d) siano in possesso delle condizioni gestionali ed organizzative previste nel provvedimento della Giunta regionale di cui al comma 1, ed in particolare assicurino, secondo quanto definito nel medesimo provvedimento, modalità di adeguamento dell’organizzazione e della gestione dei servizi e delle strutture, con l’obiettivo di pervenire in sede di accreditamento definitivo alla responsabilità gestionale unitaria e complessiva ed al superamento della frammentazione nell’erogazione dei servizi alla persona”.

 

Durata al massimo sino al 31 dicembre 2013, poi trasformazione in definitivo.

 

Fotografare la situazione esistente per concedere l’accreditamento transitorio ci pare il modo più utile per partire con le nuove normative, ottenendo con ciò i primi risultati importanti. Permane invece la criticità dovuta all’assenza, ad oggi (16 Ottobre 2009), di tariffe di riferimento che tengano conto sia dell’effettiva incidenza dei costi, sia della quota a carico del servizio sanitario.

 

Per l’attivazione di nuovi rapporti di servizio pubblico è prevista la concessione dell’Accreditamento provvisorio, sussistendo la presenza dei requisiti di legge e la dimostrazione da subito della organizzazione e gestione unitaria del servizio. L’Accreditamento provvisorio è in buona sostanza un periodo di prova che ha una durata minima di 6 mesi e massima di un anno.

 

Le procedure per la concessione dell’Accreditamento provvisorio prevedono una selezione pubblica dei soggetti gestori interessati al nuovo servizio o in via eccezionale l’invito diretto, quando la programmazione territoriale riscontra la presenza di un solo soggetto in grado di gestire il nuovo servizio.

 

L’Accreditamento definitivo, con decorrenza dal 1 gennaio 2011, andrà a regime entro il 2013 per i rapporti basati sull’accreditamento transitorio.

 

Requisiti per la concessione:

 

- per i servizi transitoriamente accreditati dovrà essere richiesto entro il 31 dicembre 2013, dimostrando la realizzazione del programma di adeguamento e l’assunzione della responsabilità della gestione unitaria del servizio.

 

Credo che si tratti in buona sostanza di un periodo di sperimentazione per misurare concretamente, ancora nella fase transitoria, gli effetti dei requisiti (che abbiamo già segnalato come sovrabbondanti) in modo da valutare se siano compatibili con le risorse disponibili e il fabbisogno indicato nella programmazione territoriale.

 

- per i sevizi provvisoriamente accreditati dovrà essere superato il periodo di prova. Durata dell’accreditamento definitivo da un minimo di 3 anni fino ad un massimo di 5, con la possibilità di rinnovo per una sola vota.

 

Tra i requisiti dell’accreditamento definitivo uno è di particolare rilievo, perché incide sulla capacita ricettiva delle strutture accreditate che dovranno avere una dotazione di posti letto in camera singola almeno pari al 40% dei posti accreditati.

 

A proposito di Autorizzazione al funzionamento Rispetto ad una impostazione iniziale del giugno 2008 che prevedeva un rapido adeguamento strutturale, è positivo che alle strutture esistenti siano applicate le sole normative pregresse in tema di autorizzazione al funzionamento e che il requisito della percentuale prevista per camere singole (40%) rispetto al totale dei posti letto non sia vincolante, ma demandato ad un tavolo di trattative a livello locale. Pare ragionevole che sia la programmazione distrettuale a stabilire tetti e percentuali di posti letto in camera singola rispetto al totale.

 

C’è poi da definire bene a che livello si collocherà l’autorizzazione al funzionamento per quei soggetti che non si accrediteranno, ma che diventeranno sempre più indispensabili per rispondere alle domande degli utenti esclusi dai benefici pubblici.

 

Crediamo che si possa concordare sulla garanzia di sufficienza strutturale e operativa, offerta dalla applicazione delle norme della DGR 564/2000, per le strutture non accreditate cosicché questo mercato possa mantenersi su costi sostenibili (proprio perché tutti a carico degli utenti).

 

A favore di questa impostazione va, purtroppo, anche la situazione di crisi, che sta cambiando i riferimenti, per cui la flessibilità per rispondere al nuovo scenario è indispensabile. Se è vero che gli utenti e le loro famiglie sono in genere soddisfatti delle attuali prestazioni per anziani, mentre sempre più gravosi diventano i costi, anche a fronte di una riduzione reale del reddito disponibile, allora occorre scegliere la direzione politica che tenda a migliorare certo la qualità, senza una riduzione dei posti disponibili accreditati rispetto agli attuali convenzionati, su cui la Regione nel 2008 ha versato attraverso il FRNA una quota stimata in media pari a 47,28 euro giorno (circa € 31,98 oneri a rilievo sanitario, oltre a € 15,3 rimborso di prestazioni sanitarie).

 

In ogni caso questo nodo dei costi strutturali, organizzativi, burocratici è perfettamente all’ordine del giorno, con valutazioni molto diverse sull’impatto che le indicazioni migliorative della qualità inserite nell’accreditamento definitivo avranno sulle tariffe da applicare. Sono attese in questi giorni le prime indicazioni sul sistema tariffario che la Regione intende regolare.

 

Il tema delle tariffe è dunque scottante. Pare ci sia condivisione sul fatto che si adempie a quanto stabilito con la D.G.R. 772/2007, continuando col sistema in essere, che prevede livelli uguali di trasferimenti degli oneri a rilievo sanitario per tutti i gestori, lasciando una variabilità per la quota della retta che copre gli oneri socio-assistenziali. Con una sollecitazione: la definizione di un massimo a livello regionale per questi oneri (al di sotto del quale l’Ente Gestore può collocarsi secondo i propri costi) è un passo di omogeneizzazione e di equità utile, che nel contempo tiene conto della realtà.

 

Operano infatti sul mercato dei servizi alla persona soggetti di natura giuridica diversa, con vari inquadramenti contrattuali e con regimi fiscali differenti, ma soprattutto con costi di gestione specifici (legati alla unicità di ogni struttura) che pertanto non giustificano parità di ricavi predefiniti. Nel 2008 la retta media a carico dei cittadini è stata di 50,26 nelle RSA, di 46,66 nelle case protette e di 20,69 nei centri diurni. L’elemento più significativo è rappresentato ancora dalle forti oscillazioni nei valori minimi e massimi, che vanno da € 31,8 a € 58,8 per le RSA (più 85% min/max); e da € 35 a € 58,2 (più 66% min/max) per le case protette, pur a fronte di una chiara indicazione programmatica tendente a ridurre questo fenomeno da parte della Regione Emilia Romagna.

 

Nel 2008 gli oneri a rilievo sanitario (O.R.S). sono stati circa di € 38,19 per le RSA e di € 31,98 per le case protette.

 

La quota per giornata di degenza di rimborso sanitario è stimata nel 2008 in 20 euro per le RSA e in 15,3 euro per le case protette.

 

In definitiva le entrate complessive medie per giornata di degenza (Retta utente+ORS+Rimborsi sanitari) nelle strutture convenzionate per il 2008, è stata pari a 108,45 € giorno nelle RSA e 93.94 € giorno nelle Case protette.

 

Se osserviamo solo i dati per le case protette dovremmo avere un range, da un minimo di 82 € gg a un massimo di 105 € gg. (più 28% dal min al max).

 

Anche escludendo gli estremi e prendendo a riferimento i dati centrali, tra 89 € gg e 100 € gg. Che si riscontrano nel 72% delle strutture, emerge una differenza di circa 11 € giorno, che non si può ignorare o cancellare con una tariffazione bloccata.

 

E proprio per questi problemi tutto il percorso dell’accreditamento non è stato ancora avviato in attesa della definizione sia di un metodo per la costruzione delle tariffe, sia di un livello condiviso delle stesse in grado di essere recepito dai soggetti gestor

 

COME MIGLIORARE LA QUALITÀ NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI

COME MIGLIORARE LA QUALITÀ NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI

 

di Franco Iurlaro
(Direttore di strutture per anziani, consulente)- Ronchi dei Legionari

 

 

 

 

PREMESSA

 

 

“La qualità dell’assistenza consiste nella sua capacità di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche dell’utenza” A.Donabedian

 

Una prima definizione della qualità potrebbe essere: “è l’insieme delle caratteristiche e delle proprietà di un prodotto o servizio che gli conferiscono l’attitudine a soddisfare dei bisogni”. I principi fondamentali della Qualità Totale (Q.T.) (o Total Quality Management, T.Q.M.) cui si fa riferimento sono l’orientamento al cliente, l’analisi sistemica, il miglioramento continuo (Kaizen), lo sviluppo delle risorse umane, l’analisi dei processi.

 

In giapponese “kaizen” rappresenta l’impegno al miglioramento quotidiano, con piccoli progressi verificabili, trasversali a tutta l’organizzazione. Procedere secondo questa strategia significa che “non passa giorno senza che si produca qualche miglioramento all’interno dell’azienda”. Il miglioramento continuo porta all’eccellenza, sostanzialmente il massimo livello possibile nel proprio campo. Uno stile di lavoro progettuale ed orientato alla ricerca globale , quindi, che coinvolge ogni operatore con modalità multidimensionali ed interdisciplinari.

 

Per la valutazione della qualità dei servizi, nella sua natura multidimensionale, molti sono i criteri che rendono misurabile questo concetto nonché i pesi assegnati ad essi da soggetti che nel tempo hanno sperimentato diversi standard italiani ed europei (operatori, quadri, dirigenti nei servizi residenziali). “Nei servizi alla persona la qualità deve essere il risultato di un’attività di progettazione e di realizzazione costantemente capace di “misurarsi”, di valutarsi, confrontandosi direttamente con teorie scientifiche di organizzazione del lavoro, con conoscenze specialistiche dei realizzatori delle prestazioni, con i risultati tangibili o percepibili, con il grado di soddisfazione di chi riceve il servizio e di chi lo pone in essere.” Daniele Roccon

I DIRITTI DELLA PERSONA ANZIANA

 

Un modello organizzativo che punti alla qualità del servizio all’interno di una struttura residenziale per anziani non può prescindere dal riconoscimento del valore della persona, sia come prima risorsa e protagonista al centro del progetto assistenziale, sia come memoria storica e culturale che caratterizza l’identità di ognuno.

 

Nel corso degli anni diversi documenti hanno attestato questa scelta, a partire dal protocollo aggiuntivo alla Carta sociale europea (Torino 1961), art. 4 “Diritto delle persone anziane ad una protezione sociale” sino alle più recenti Carta dei diritti della persona anziana, elaborata dalla Regione Lombardia in occasione dell’Anno Internazionale dell’Anziano, e la Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea (Nizza 2000), artt. 1 “Dignità umana” - 3 “Diritto all’integrità della persona” - 7 “Rispetto della vita privata e della vita familiare – 8 “Protezione dei dati di carattere personale” – 25 “Diritti degli anziani” – 34 “Sicurezza sociale ed assistenza sociale”.

 

Anche i direttori delle strutture per anziani hanno adottato nel tempo carte d’impegno, all’interno dell’E.D.E. , l’associazione europea. Nel convegno di Interlaken (Svizzera) del 1997 è stato definito

 

che il servizio deve passare attraverso comportamenti responsabili, mirante a garantire idonei livelli di qualità alla persona e che deve garantire:

 

il diritto alla dignità e al rispetto;

 

il diritto all’autodeterminazione;

 

il diritto all’informazione, per la persona, su tutto ciò che la riguarda, in maniera dettagliata, comprensibile e al momento giusto;

 

il diritto alla parità di trattamento, di modo che la vita nelle strutture residenziali sia priva di discriminazioni di qualsiasi natura nel rispetto di ogni singolo individuo, della sua identità, della sua privacy;

 

il diritto a prestazioni di servizio qualificate, auspicando la professionalità e verso l’eccellenza

 

il diritto alla crescita della personalità, affinché le persone possano sviluppare ulteriori percorsi individuali e collettivi anche nella terza e quarta età, anche istituzionalizzati, limitando altresì potenziali fattori di disturbo;

 

il diritto alla stima, da parte di ogni persona vicina, degli operatori, della società

 

il diritto alla sicurezza nella cura e nell’attenzione.

 

Diritti ripresi nella Carta Europea dei diritti degli anziani nelle istituzioni, sottoscritta dall’Ansdipp per l’Italia e già ripresa in molte carte dei servizi.

 

Qualità della vita, adattamento permanente dei servizi, accesso alle cure come impegno ad applicarne i principi nelle strutture residenziali e favorirne la presenza nelle politiche sociali.

 

 

 

LE RISORSE UMANE E PROFESSIONALI

 

Se al centro delle attività residenziali deve esserci il miglioramento della qualità di vita degli assistiti, tra i tanti ci possono essere dieci criteri che concorrono a definire lo standard qualitativo dell’organizzazione: utilizzo mirato ed economicamente efficace delle risorse disponibili per il miglioramento della qualità scelta, cura e manutenzione di arredamenti ed elementi decorativi attenzione alla presentazione, al gusto e al valore nutrizionale di alimenti e bevande gestione oculata della successione temporale degli avvenimenti in una giornata rapporto tra teorie in materia di cura e assistenza ed attuazione pratica delle misure interazione tra istituto e medico, strutture ospedaliere, servizi domiciliari, volontari, enti locali coinvolgimento dei familiari e del “mondo esterno” nella vita interna della residenza attivazione di un programma di vita interna che soddisfi le esigenze fisiche, sociali, intellettuali e religiose cura dei rapporti tra il personale e tra il personale e gli ospiti riconoscimento dei diritti di autodeterminazione, libertà decisionale e di azione degli ospiti Questi indirizzi di qualità vanno garantiti da un manager preparato attraverso una qualificata formazione, per assicurare un utilizzo efficiente delle risorse, una qualità di vita ottimale, ordine e focalizzazione sugli obiettivi dell’ente, creando le condizioni per un’attività lavorativa efficace degli operatori, a rappresentare l’istituto all’esterno verso le istituzioni e l’opinione pubblica, senza prescindere da un lavoro interdisciplinare di gruppo in staff.

 

Tra i diversi operatori che concorrono alla realizzazione degli obiettivi di salute nelle residenze per anziani è altresì opportuno ricordare la figura dell’operatore di base, nodo centrale dell’organizzazione in particolare nella relazione e per la conoscenza della persona anziana.

 

A tutt’oggi è necessario promuovere e diffondere “una cultura socio assistenziale basata sulla centralità della persona e sull’attenzione ai suoi bisogni, con una logica progettuale che veda l’operatore di base partecipe e protagonista in un rapporto attivo d’ascolto, conoscenza e servizio, valorizzando i principi della domiciliarità, della sussidiarietà e della rete familiare”.

 

 

 

LO SCENARIO FUTURO

 

In questo nuovo millennio gli istituti residenziali tradizionali devono abbandonare l’idea dell’assistenza intramuraria, concentrando le energie sullo sviluppo di strumenti personalizzati e flessibili. I concetti innovativi di alloggio, assistenza e benessere dovranno garantire l’assistenza e il servizio in quella regione dinamica di confine tra l’assistenza esterna ed interna alla struttura (residenze per anziani come centri di competenza ed assistenza, attivazione dei “case-manager”), sfruttando al massimo il collegamento e la collaborazione tra tutte le parti coinvolte (anziani, istituti, volontari, ecc.).

 

Lo scopo finale è di realizzare la continuità dell’assistenza e cura auto-guidata dall’utente anziano nell’ambiente e sul territorio, attraverso un sistema che veda la rinnovata residenza al centro di una rete di servizi tra i quali l’assistenza domiciliare, la messa a punto di sistemi di adeguamento delle abitazioni alle disabilità, strutture intermedie per l’accoglienza temporanea, notturna, terminale.

 

 

 

VERSO UN’ORGANIZZAZIONE PER LA QUALITÀ

 

La qualità si crea attraverso un coinvolgimento, una partecipazione ed una crescita di tutta l’organizzazione. Occorre quindi un reale processo di cambiamento culturale che attraversi tutte le professionalità coinvolte nel progetto in forma integrata e collaborativa, con obiettivi rivolti ad una strategia di crescita e di sviluppo dove il centro del servizio è l’unicità della persona e quindi l’elevazione ed il miglioramento delle condizioni di vita e di salute della stessa.

 

Bisogna lavorare in una “organizzazione di qualità”, che, per essere efficace, richiede:

 

un sistema aperto e flessibile

 

la responsabilizzazione e la formazione del personale

 

un equilibrato mantenimento del clima relazionale

 

l’esplicitazione della mission e la consapevolezza della vision

 

l’attivazione di sistemi premianti rispetto ai risultati di salute conseguiti con gli ospiti

 

Per quanto riguarda il tema dell’accoglimento delle persone anziane nelle strutture ci si deve inizialmente riferire alla “mission” del servizio residenziale, indicata nei regolamenti e nella carta dei servizi, e quindi al modello assistenziale che ne deriva.

 

La persona anziana è ritenuta protagonista della sua storia e delle sue scelte e supportata a permanere per quanto possibile al proprio domicilio; non vi è contraddizione, oggi, nell’affermare che è la struttura residenziale a sostenere per prima quest’idea fondamentale, ritardando il più possibile il momento del ricovero definitivo e cercando invece di fornire una gamma di servizi, di supporto all’anziano e ai suoi familiari, tali da garantire il mantenimento delle condizioni d’autonomia e salute soprattutto a casa propria.

 

Per ottenere quest’obiettivo è necessario operare in una logica di rete con tutti i servizi territoriali e anche tra servizi residenziali contigui.

 

Sapendo che:

 

l’invecchiamento e’ un fenomeno fisiologico;

 

la vecchiaia e’ una condizione di normalità’;

 

la rottura dell’equilibrio di benessere psicofisico crea una situazione di disagio e morbosità;

 

nell’eterogeneità di queste situazioni (anziani auto e non autosufficienti, malati terminali, pazienti psichiatrici, dementi, malati di alzheimer) si è definito come necessario:

 

pensare
contrattare
definire
realizzare un modello assistenziale “personalizzato”.

 

Modello che rispetti il “progetto di vita” della persona:

• con sentendole la libera scelta tra proposte diverse (domiciliari, residenziali, diurne, ecc.)
• garantendole risorse adeguate al bisogno
• ponendola al centro dell’organizzazione dei servizi
• puntando al continuo miglioramento della qualità dei servizi
• individuando percorsi orientati al risultato verificabile
• operando con mentalità progettuale
• coinvolgendo la rete parentale ed amicale
• integrando servizi e professionalità in un approccio interdisciplinare

Pertanto un modello assistenziale ed organizzativo che:

 

• proponga attività articolate secondo tempi e ritmi della persona – mirando alla sua centralità
• superi la modalità rigida di lavoro per compiti e mansioni
• preveda una professionalità orientata al risultato e non alla prestazione
• coniughi, nella logica del lavorare per progetti, gli aspetti di cura, prevenzione e riabilitazione
• maturi una mentalità ed una modalità di “lavoro per obiettivi” (prestazione finalizzata al comune risultato)
• preveda di formare e :riqualificare il personale
• rafforzi il senso di appartenenza al gruppo tra operatori e l’importanza del lavoro all’interno del gruppo
• colleghi gli interventi residenziali con quelli sul territorio in una logica di rete
• tenda a qualificare e diversificare i servizi residenziali (definitivi e temporanei), domiciliari, di centro diurno, di supporto familiare.

 

Rimangono da sciogliere alcuni aspetti problematici che qui si elencano:

 

• riduzione / unificazione del numero dei soggetti e dei luoghi in cui avviene la proposta del servizio;
• effettiva libertà e possibilità di scelta del servizio / struttura da parte della persona anziana interessata;
• definizione del modello di scheda di valutazione multidimensionale (diverse sperimentazioni);
• definizione del modello P.A.I. (diverse sperimentazioni);
• dimensione reale di rete nei rapporti tra enti e servizi sul territorio;
• conflittualità o carenza nei rapporti con i familiari;
• intervento contributivo regionale a totale copertura della spesa sanitaria;
• modalità e strumenti di accreditamento, classificazione, certificazione dei servizi, definendo processi,
• logica e contenuti del risultato atteso, che deve essere certo e visibile alle persone anziane clienti;
• pari dignità di servizi pubblici, privati, del privato sociale in concorrenza sul mercato sulla base della qualità della proposta assistenziale, con le stesse potenzialità ed opportunità, accesso a convenzioni e finanziamenti, controlli;
• meccanismi omogenei, certi, oggettivi, facilmente verificabili e comparabili per il calcolo di alcuni standard di riferimento quali il tempo assistenziale ed il rapporto numerico operatori / utenti;
• formazione, riqualificazione, aggiornamento costante del personale assistenziale sia in termini di professionalità, sia rispetto la condivisione della missione, degli obiettivi, delle priorità di ogni servizio, puntando alla partecipazione, promozione, incentivazione dell’individuo e prevenendo il burn – out;
• necessità di un rapporto più stretto tra gli Enti (Regione, A.S.S., ecc.), associazioni dell’utenza e dei familiari, operatori – tecnici, con tavoli di confronto e lavoro che consentano di informare, comprendere le necessità dei servizi rispetto a bisogni in continua evoluzione, responsabilizzare ed impegnare le Istituzioni in risposte e scelte tempestive ed efficaci nei termini di interventi e risorse, pur salvaguardando il principio costituzionale di sussidiarietà;

 

centralità della struttura residenziale nella gestione di tutti i servizi alla persona anziana, ivi compreso quello domiciliare, a garanzia di un’unica risposta integrata, completa, adeguata ai bisogni e nella miglior qualificazione ed economia delle risorse esistenti sul territorio.

 

 

 

GLI ASPETTI DI RILIEVO IN UN’ORGANIZZAZIONE PER LA QUALITÀ

 

Il modello organizzativo

 

Per lavorare sulla rilevazione e sull’implementazione della qualità del servizio si sono presi in esame solo due principi fondamentali della qualità totale e cioè l’orientamento verso il cliente - ospite – utente (la soddisfazione della domanda e/o del bisogno al centro dell’attività del servizio) e lo sviluppo delle risorse umane (nella condivisione degli obiettivi e nella logica dell’intervento progettuale).

 

In merito vengono individuati e riconosciuti alcuni temi, quali

•  la qualità della conoscenza come premessa alla qualità del servizio (chi è il cliente - utente - ospite);
• la qualità ed il servizio alla persona (concetti, standard, accreditamento, ecc.);
• la comunicazione come veicolo alla cultura della qualità;
• il cliente - utente - ospite al centro del sistema ovvero la qualità percepita;
• la tipologia delle attività assistenziali proposte ovvero la qualità offerta;
• l’addetto, l’operatore, il tecnico come impegno di rapporto continuativo con il cliente - utente - ospite;
• il fattore umano come qualità del servizio ed immagine dell’Ente;
• l’affermazione dei diritti e dei doveri attraverso idonee regole e la carta dei servizi;
• l’assioma che ricorda “la qualità non è un costo”.

 

Alcuni altri elementi come la sicurezza e l’igiene del lavoro, la qualità e l’igiene degli alimenti, ecc. non sono stati presi in considerazione in questa sede, pur facendo parte di un sistema complessivo orientato alla qualità.

 

Il modello organizzativo per la qualità si basa sostanzialmente sull’approccio gerontologico e sul project management, secondo una prospettiva di valutazione multidimensionale e di direzione per obiettivi e quindi secondo una logica di lavoro non più per compiti bensì per progetti, nella sinergia di processi importanti per le condizioni di salute dell’anziano quali la cura, la prevenzione e la riabilitazione.

 

Il processo di invecchiamento deve essere considerato come un “continuo e progressivo cambiamento delle capacità funzionali dell’individuo”.

 

Il lavoro per progetti

 

Nell’organizzazione del lavoro è necessario passare dalla logica per prestazioni a quella per progetti.

 

Questa modalità operativa prevede i processi di programmazione, organizzazione, gestione, valutazione e controllo efficacia, efficienza e razionalità.

 

Lavorare cioè per obiettivi orientati ai risultati.

 

Gli obiettivi devono essere chiari, realistici e condivisi da tutto il personale che compone l’équipe.

 

Parallelamente significa l’impegno nella gestione delle fasi di analisi, di progettazione, di implementazione, di verifica dei risultati ottenuti e dei miglioramenti evidenziati nel sistema organizzativo.

 

Ed ancora il lavoro sui sistemi di pianificazione, programmazione, controllo e valutazione della qualità e sui sistemi informativi.

 

Con queste modalità la cultura e le tecniche della Qualità Totale sono applicati nell’ambito socio assistenziale, sino alla misurazione di concreti “risultati di salute”.

 

Oltre alla logica del lavoro per progetti che coinvolga tutto il sistema organizzativo, parallelamente possono essere proposti ed avviati, nel quotidiano, specifici progetti terapeutico – riabilitativi, integrati tra loro da un disegno comune e sintonizzati su ogni P.A.I. Essi sono attuati da tutto il personale, sia sanitario che socio assistenziale, coinvolgendo altresì familiari e volontari.

 

La centralità della persona - cliente - utente - ospite

 

Il principio che deve guidare ogni intervento con la persona anziana è quello di renderlo protagonista, soggetto attivo e consapevole al centro dei servizi erogati in base al proprio P.A.I.. piano assistenziale individuale.

 

La metodologia del lavoro per progetti e il rapporto con la persona anziana ospite della struttura devono promuovere e realizzare servizi in grado da una parte di rispondere ai bisogni di salute e non, dall’altra di migliorare continuamente la qualità della proposta di vita comunitaria.

 

E’ necessario altresì promuovere nella persona l’empowerment, nel senso di accrescerne la possibilità di controllare attivamente la propria vita, anche e soprattutto nelle condizioni di disagio psico fisico derivanti dalla perdita dell’autosufficienza.

 

In questo senso vanno abbandonate le soluzioni standardizzate e, con un approccio multidimensionale, vanno immaginati sempre nuovi e diversi programmi di attività rispondenti sia ad esigenze fisiche sia mentali sia sociali, ricordando che le dimensioni della salute, secondo l’O.M.S. vanno sempre intese come integrate tra loro e che gli obiettivi O.M.S. per gli anni 2000 sono dare anni alla vita, dare vita agli anni, dare salute alla vita.

 

Una persona anziana, quindi, che anche disabile, proporzionalmente alla sua non autosufficienza, possa comunque viversi come risorsa sociale ed ambientale (anche solo, consapevolmente, per se stessa), come parte della piccola comunità della struttura residenziale e di quella più allargata del tessuto sociale del territorio, in un servizio residenziale aperto all’esterno con il principio del’osmosi di culture, storie, energie, esperienze.

 

Una persona anziana che dalla sua casa si trasferisce in una casa nuova, portando con se le proprie esperienze di vita, i valori, le abitudini, i desideri, tutti i bisogni legati alla persona (fisici, psichici e sociali): elementi da rispettare e valorizzare nel tempo.

 

 

 

Note e bibliografia:

 

Avedis Donabedian (il padre della Quality Assurance QA), La qualità dell’assistenza sanitaria, Nuova Italia Scientifica, 1990

 

Gino Gumirato, Il significato della Qualità Totale nelle strutture residenziali per anziani in Dalla qualità totale alla Carta dei Servizi, a cura di A. Cester, Edizioni Vega, 1998

 

Alberto Galgano, La Qualità Totale – Il Company-Wide Quality Control come nuovo sistema manageriale, Il Sole 24Ore Libri, 1998

 

Imai Masaaki, Lo spirito giapponese del miglioramento, Il Sole 24Ore Libri, 1997

 

Daniele Roccon, Indicatori di struttura, di processo, di output ed outcome, in Dalla qualità totale alla Carta dei Servizi, a cura di A. Cester, Edizioni Vega, 1998

 

E.D.E., European Associations for Directors of Residential Care Homes for Elderly – HYPERLINK

 

http://www.ede-association.org www.ede-association.org