COME MIGLIORARE LA QUALITÀ NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI

COME MIGLIORARE LA QUALITÀ NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI

 

di Franco Iurlaro
(Direttore di strutture per anziani, consulente)- Ronchi dei Legionari

 

 

 

 

PREMESSA

 

 

“La qualità dell’assistenza consiste nella sua capacità di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche dell’utenza” A.Donabedian

 

Una prima definizione della qualità potrebbe essere: “è l’insieme delle caratteristiche e delle proprietà di un prodotto o servizio che gli conferiscono l’attitudine a soddisfare dei bisogni”. I principi fondamentali della Qualità Totale (Q.T.) (o Total Quality Management, T.Q.M.) cui si fa riferimento sono l’orientamento al cliente, l’analisi sistemica, il miglioramento continuo (Kaizen), lo sviluppo delle risorse umane, l’analisi dei processi.

 

In giapponese “kaizen” rappresenta l’impegno al miglioramento quotidiano, con piccoli progressi verificabili, trasversali a tutta l’organizzazione. Procedere secondo questa strategia significa che “non passa giorno senza che si produca qualche miglioramento all’interno dell’azienda”. Il miglioramento continuo porta all’eccellenza, sostanzialmente il massimo livello possibile nel proprio campo. Uno stile di lavoro progettuale ed orientato alla ricerca globale , quindi, che coinvolge ogni operatore con modalità multidimensionali ed interdisciplinari.

 

Per la valutazione della qualità dei servizi, nella sua natura multidimensionale, molti sono i criteri che rendono misurabile questo concetto nonché i pesi assegnati ad essi da soggetti che nel tempo hanno sperimentato diversi standard italiani ed europei (operatori, quadri, dirigenti nei servizi residenziali). “Nei servizi alla persona la qualità deve essere il risultato di un’attività di progettazione e di realizzazione costantemente capace di “misurarsi”, di valutarsi, confrontandosi direttamente con teorie scientifiche di organizzazione del lavoro, con conoscenze specialistiche dei realizzatori delle prestazioni, con i risultati tangibili o percepibili, con il grado di soddisfazione di chi riceve il servizio e di chi lo pone in essere.” Daniele Roccon

I DIRITTI DELLA PERSONA ANZIANA

 

Un modello organizzativo che punti alla qualità del servizio all’interno di una struttura residenziale per anziani non può prescindere dal riconoscimento del valore della persona, sia come prima risorsa e protagonista al centro del progetto assistenziale, sia come memoria storica e culturale che caratterizza l’identità di ognuno.

 

Nel corso degli anni diversi documenti hanno attestato questa scelta, a partire dal protocollo aggiuntivo alla Carta sociale europea (Torino 1961), art. 4 “Diritto delle persone anziane ad una protezione sociale” sino alle più recenti Carta dei diritti della persona anziana, elaborata dalla Regione Lombardia in occasione dell’Anno Internazionale dell’Anziano, e la Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea (Nizza 2000), artt. 1 “Dignità umana” - 3 “Diritto all’integrità della persona” - 7 “Rispetto della vita privata e della vita familiare – 8 “Protezione dei dati di carattere personale” – 25 “Diritti degli anziani” – 34 “Sicurezza sociale ed assistenza sociale”.

 

Anche i direttori delle strutture per anziani hanno adottato nel tempo carte d’impegno, all’interno dell’E.D.E. , l’associazione europea. Nel convegno di Interlaken (Svizzera) del 1997 è stato definito

 

che il servizio deve passare attraverso comportamenti responsabili, mirante a garantire idonei livelli di qualità alla persona e che deve garantire:

 

il diritto alla dignità e al rispetto;

 

il diritto all’autodeterminazione;

 

il diritto all’informazione, per la persona, su tutto ciò che la riguarda, in maniera dettagliata, comprensibile e al momento giusto;

 

il diritto alla parità di trattamento, di modo che la vita nelle strutture residenziali sia priva di discriminazioni di qualsiasi natura nel rispetto di ogni singolo individuo, della sua identità, della sua privacy;

 

il diritto a prestazioni di servizio qualificate, auspicando la professionalità e verso l’eccellenza

 

il diritto alla crescita della personalità, affinché le persone possano sviluppare ulteriori percorsi individuali e collettivi anche nella terza e quarta età, anche istituzionalizzati, limitando altresì potenziali fattori di disturbo;

 

il diritto alla stima, da parte di ogni persona vicina, degli operatori, della società

 

il diritto alla sicurezza nella cura e nell’attenzione.

 

Diritti ripresi nella Carta Europea dei diritti degli anziani nelle istituzioni, sottoscritta dall’Ansdipp per l’Italia e già ripresa in molte carte dei servizi.

 

Qualità della vita, adattamento permanente dei servizi, accesso alle cure come impegno ad applicarne i principi nelle strutture residenziali e favorirne la presenza nelle politiche sociali.

 

 

 

LE RISORSE UMANE E PROFESSIONALI

 

Se al centro delle attività residenziali deve esserci il miglioramento della qualità di vita degli assistiti, tra i tanti ci possono essere dieci criteri che concorrono a definire lo standard qualitativo dell’organizzazione: utilizzo mirato ed economicamente efficace delle risorse disponibili per il miglioramento della qualità scelta, cura e manutenzione di arredamenti ed elementi decorativi attenzione alla presentazione, al gusto e al valore nutrizionale di alimenti e bevande gestione oculata della successione temporale degli avvenimenti in una giornata rapporto tra teorie in materia di cura e assistenza ed attuazione pratica delle misure interazione tra istituto e medico, strutture ospedaliere, servizi domiciliari, volontari, enti locali coinvolgimento dei familiari e del “mondo esterno” nella vita interna della residenza attivazione di un programma di vita interna che soddisfi le esigenze fisiche, sociali, intellettuali e religiose cura dei rapporti tra il personale e tra il personale e gli ospiti riconoscimento dei diritti di autodeterminazione, libertà decisionale e di azione degli ospiti Questi indirizzi di qualità vanno garantiti da un manager preparato attraverso una qualificata formazione, per assicurare un utilizzo efficiente delle risorse, una qualità di vita ottimale, ordine e focalizzazione sugli obiettivi dell’ente, creando le condizioni per un’attività lavorativa efficace degli operatori, a rappresentare l’istituto all’esterno verso le istituzioni e l’opinione pubblica, senza prescindere da un lavoro interdisciplinare di gruppo in staff.

 

Tra i diversi operatori che concorrono alla realizzazione degli obiettivi di salute nelle residenze per anziani è altresì opportuno ricordare la figura dell’operatore di base, nodo centrale dell’organizzazione in particolare nella relazione e per la conoscenza della persona anziana.

 

A tutt’oggi è necessario promuovere e diffondere “una cultura socio assistenziale basata sulla centralità della persona e sull’attenzione ai suoi bisogni, con una logica progettuale che veda l’operatore di base partecipe e protagonista in un rapporto attivo d’ascolto, conoscenza e servizio, valorizzando i principi della domiciliarità, della sussidiarietà e della rete familiare”.

 

 

 

LO SCENARIO FUTURO

 

In questo nuovo millennio gli istituti residenziali tradizionali devono abbandonare l’idea dell’assistenza intramuraria, concentrando le energie sullo sviluppo di strumenti personalizzati e flessibili. I concetti innovativi di alloggio, assistenza e benessere dovranno garantire l’assistenza e il servizio in quella regione dinamica di confine tra l’assistenza esterna ed interna alla struttura (residenze per anziani come centri di competenza ed assistenza, attivazione dei “case-manager”), sfruttando al massimo il collegamento e la collaborazione tra tutte le parti coinvolte (anziani, istituti, volontari, ecc.).

 

Lo scopo finale è di realizzare la continuità dell’assistenza e cura auto-guidata dall’utente anziano nell’ambiente e sul territorio, attraverso un sistema che veda la rinnovata residenza al centro di una rete di servizi tra i quali l’assistenza domiciliare, la messa a punto di sistemi di adeguamento delle abitazioni alle disabilità, strutture intermedie per l’accoglienza temporanea, notturna, terminale.

 

 

 

VERSO UN’ORGANIZZAZIONE PER LA QUALITÀ

 

La qualità si crea attraverso un coinvolgimento, una partecipazione ed una crescita di tutta l’organizzazione. Occorre quindi un reale processo di cambiamento culturale che attraversi tutte le professionalità coinvolte nel progetto in forma integrata e collaborativa, con obiettivi rivolti ad una strategia di crescita e di sviluppo dove il centro del servizio è l’unicità della persona e quindi l’elevazione ed il miglioramento delle condizioni di vita e di salute della stessa.

 

Bisogna lavorare in una “organizzazione di qualità”, che, per essere efficace, richiede:

 

un sistema aperto e flessibile

 

la responsabilizzazione e la formazione del personale

 

un equilibrato mantenimento del clima relazionale

 

l’esplicitazione della mission e la consapevolezza della vision

 

l’attivazione di sistemi premianti rispetto ai risultati di salute conseguiti con gli ospiti

 

Per quanto riguarda il tema dell’accoglimento delle persone anziane nelle strutture ci si deve inizialmente riferire alla “mission” del servizio residenziale, indicata nei regolamenti e nella carta dei servizi, e quindi al modello assistenziale che ne deriva.

 

La persona anziana è ritenuta protagonista della sua storia e delle sue scelte e supportata a permanere per quanto possibile al proprio domicilio; non vi è contraddizione, oggi, nell’affermare che è la struttura residenziale a sostenere per prima quest’idea fondamentale, ritardando il più possibile il momento del ricovero definitivo e cercando invece di fornire una gamma di servizi, di supporto all’anziano e ai suoi familiari, tali da garantire il mantenimento delle condizioni d’autonomia e salute soprattutto a casa propria.

 

Per ottenere quest’obiettivo è necessario operare in una logica di rete con tutti i servizi territoriali e anche tra servizi residenziali contigui.

 

Sapendo che:

 

l’invecchiamento e’ un fenomeno fisiologico;

 

la vecchiaia e’ una condizione di normalità’;

 

la rottura dell’equilibrio di benessere psicofisico crea una situazione di disagio e morbosità;

 

nell’eterogeneità di queste situazioni (anziani auto e non autosufficienti, malati terminali, pazienti psichiatrici, dementi, malati di alzheimer) si è definito come necessario:

 

pensare
contrattare
definire
realizzare un modello assistenziale “personalizzato”.

 

Modello che rispetti il “progetto di vita” della persona:

• con sentendole la libera scelta tra proposte diverse (domiciliari, residenziali, diurne, ecc.)
• garantendole risorse adeguate al bisogno
• ponendola al centro dell’organizzazione dei servizi
• puntando al continuo miglioramento della qualità dei servizi
• individuando percorsi orientati al risultato verificabile
• operando con mentalità progettuale
• coinvolgendo la rete parentale ed amicale
• integrando servizi e professionalità in un approccio interdisciplinare

Pertanto un modello assistenziale ed organizzativo che:

 

• proponga attività articolate secondo tempi e ritmi della persona – mirando alla sua centralità
• superi la modalità rigida di lavoro per compiti e mansioni
• preveda una professionalità orientata al risultato e non alla prestazione
• coniughi, nella logica del lavorare per progetti, gli aspetti di cura, prevenzione e riabilitazione
• maturi una mentalità ed una modalità di “lavoro per obiettivi” (prestazione finalizzata al comune risultato)
• preveda di formare e :riqualificare il personale
• rafforzi il senso di appartenenza al gruppo tra operatori e l’importanza del lavoro all’interno del gruppo
• colleghi gli interventi residenziali con quelli sul territorio in una logica di rete
• tenda a qualificare e diversificare i servizi residenziali (definitivi e temporanei), domiciliari, di centro diurno, di supporto familiare.

 

Rimangono da sciogliere alcuni aspetti problematici che qui si elencano:

 

• riduzione / unificazione del numero dei soggetti e dei luoghi in cui avviene la proposta del servizio;
• effettiva libertà e possibilità di scelta del servizio / struttura da parte della persona anziana interessata;
• definizione del modello di scheda di valutazione multidimensionale (diverse sperimentazioni);
• definizione del modello P.A.I. (diverse sperimentazioni);
• dimensione reale di rete nei rapporti tra enti e servizi sul territorio;
• conflittualità o carenza nei rapporti con i familiari;
• intervento contributivo regionale a totale copertura della spesa sanitaria;
• modalità e strumenti di accreditamento, classificazione, certificazione dei servizi, definendo processi,
• logica e contenuti del risultato atteso, che deve essere certo e visibile alle persone anziane clienti;
• pari dignità di servizi pubblici, privati, del privato sociale in concorrenza sul mercato sulla base della qualità della proposta assistenziale, con le stesse potenzialità ed opportunità, accesso a convenzioni e finanziamenti, controlli;
• meccanismi omogenei, certi, oggettivi, facilmente verificabili e comparabili per il calcolo di alcuni standard di riferimento quali il tempo assistenziale ed il rapporto numerico operatori / utenti;
• formazione, riqualificazione, aggiornamento costante del personale assistenziale sia in termini di professionalità, sia rispetto la condivisione della missione, degli obiettivi, delle priorità di ogni servizio, puntando alla partecipazione, promozione, incentivazione dell’individuo e prevenendo il burn – out;
• necessità di un rapporto più stretto tra gli Enti (Regione, A.S.S., ecc.), associazioni dell’utenza e dei familiari, operatori – tecnici, con tavoli di confronto e lavoro che consentano di informare, comprendere le necessità dei servizi rispetto a bisogni in continua evoluzione, responsabilizzare ed impegnare le Istituzioni in risposte e scelte tempestive ed efficaci nei termini di interventi e risorse, pur salvaguardando il principio costituzionale di sussidiarietà;

 

centralità della struttura residenziale nella gestione di tutti i servizi alla persona anziana, ivi compreso quello domiciliare, a garanzia di un’unica risposta integrata, completa, adeguata ai bisogni e nella miglior qualificazione ed economia delle risorse esistenti sul territorio.

 

 

 

GLI ASPETTI DI RILIEVO IN UN’ORGANIZZAZIONE PER LA QUALITÀ

 

Il modello organizzativo

 

Per lavorare sulla rilevazione e sull’implementazione della qualità del servizio si sono presi in esame solo due principi fondamentali della qualità totale e cioè l’orientamento verso il cliente - ospite – utente (la soddisfazione della domanda e/o del bisogno al centro dell’attività del servizio) e lo sviluppo delle risorse umane (nella condivisione degli obiettivi e nella logica dell’intervento progettuale).

 

In merito vengono individuati e riconosciuti alcuni temi, quali

•  la qualità della conoscenza come premessa alla qualità del servizio (chi è il cliente - utente - ospite);
• la qualità ed il servizio alla persona (concetti, standard, accreditamento, ecc.);
• la comunicazione come veicolo alla cultura della qualità;
• il cliente - utente - ospite al centro del sistema ovvero la qualità percepita;
• la tipologia delle attività assistenziali proposte ovvero la qualità offerta;
• l’addetto, l’operatore, il tecnico come impegno di rapporto continuativo con il cliente - utente - ospite;
• il fattore umano come qualità del servizio ed immagine dell’Ente;
• l’affermazione dei diritti e dei doveri attraverso idonee regole e la carta dei servizi;
• l’assioma che ricorda “la qualità non è un costo”.

 

Alcuni altri elementi come la sicurezza e l’igiene del lavoro, la qualità e l’igiene degli alimenti, ecc. non sono stati presi in considerazione in questa sede, pur facendo parte di un sistema complessivo orientato alla qualità.

 

Il modello organizzativo per la qualità si basa sostanzialmente sull’approccio gerontologico e sul project management, secondo una prospettiva di valutazione multidimensionale e di direzione per obiettivi e quindi secondo una logica di lavoro non più per compiti bensì per progetti, nella sinergia di processi importanti per le condizioni di salute dell’anziano quali la cura, la prevenzione e la riabilitazione.

 

Il processo di invecchiamento deve essere considerato come un “continuo e progressivo cambiamento delle capacità funzionali dell’individuo”.

 

Il lavoro per progetti

 

Nell’organizzazione del lavoro è necessario passare dalla logica per prestazioni a quella per progetti.

 

Questa modalità operativa prevede i processi di programmazione, organizzazione, gestione, valutazione e controllo efficacia, efficienza e razionalità.

 

Lavorare cioè per obiettivi orientati ai risultati.

 

Gli obiettivi devono essere chiari, realistici e condivisi da tutto il personale che compone l’équipe.

 

Parallelamente significa l’impegno nella gestione delle fasi di analisi, di progettazione, di implementazione, di verifica dei risultati ottenuti e dei miglioramenti evidenziati nel sistema organizzativo.

 

Ed ancora il lavoro sui sistemi di pianificazione, programmazione, controllo e valutazione della qualità e sui sistemi informativi.

 

Con queste modalità la cultura e le tecniche della Qualità Totale sono applicati nell’ambito socio assistenziale, sino alla misurazione di concreti “risultati di salute”.

 

Oltre alla logica del lavoro per progetti che coinvolga tutto il sistema organizzativo, parallelamente possono essere proposti ed avviati, nel quotidiano, specifici progetti terapeutico – riabilitativi, integrati tra loro da un disegno comune e sintonizzati su ogni P.A.I. Essi sono attuati da tutto il personale, sia sanitario che socio assistenziale, coinvolgendo altresì familiari e volontari.

 

La centralità della persona - cliente - utente - ospite

 

Il principio che deve guidare ogni intervento con la persona anziana è quello di renderlo protagonista, soggetto attivo e consapevole al centro dei servizi erogati in base al proprio P.A.I.. piano assistenziale individuale.

 

La metodologia del lavoro per progetti e il rapporto con la persona anziana ospite della struttura devono promuovere e realizzare servizi in grado da una parte di rispondere ai bisogni di salute e non, dall’altra di migliorare continuamente la qualità della proposta di vita comunitaria.

 

E’ necessario altresì promuovere nella persona l’empowerment, nel senso di accrescerne la possibilità di controllare attivamente la propria vita, anche e soprattutto nelle condizioni di disagio psico fisico derivanti dalla perdita dell’autosufficienza.

 

In questo senso vanno abbandonate le soluzioni standardizzate e, con un approccio multidimensionale, vanno immaginati sempre nuovi e diversi programmi di attività rispondenti sia ad esigenze fisiche sia mentali sia sociali, ricordando che le dimensioni della salute, secondo l’O.M.S. vanno sempre intese come integrate tra loro e che gli obiettivi O.M.S. per gli anni 2000 sono dare anni alla vita, dare vita agli anni, dare salute alla vita.

 

Una persona anziana, quindi, che anche disabile, proporzionalmente alla sua non autosufficienza, possa comunque viversi come risorsa sociale ed ambientale (anche solo, consapevolmente, per se stessa), come parte della piccola comunità della struttura residenziale e di quella più allargata del tessuto sociale del territorio, in un servizio residenziale aperto all’esterno con il principio del’osmosi di culture, storie, energie, esperienze.

 

Una persona anziana che dalla sua casa si trasferisce in una casa nuova, portando con se le proprie esperienze di vita, i valori, le abitudini, i desideri, tutti i bisogni legati alla persona (fisici, psichici e sociali): elementi da rispettare e valorizzare nel tempo.

 

 

 

Note e bibliografia:

 

Avedis Donabedian (il padre della Quality Assurance QA), La qualità dell’assistenza sanitaria, Nuova Italia Scientifica, 1990

 

Gino Gumirato, Il significato della Qualità Totale nelle strutture residenziali per anziani in Dalla qualità totale alla Carta dei Servizi, a cura di A. Cester, Edizioni Vega, 1998

 

Alberto Galgano, La Qualità Totale – Il Company-Wide Quality Control come nuovo sistema manageriale, Il Sole 24Ore Libri, 1998

 

Imai Masaaki, Lo spirito giapponese del miglioramento, Il Sole 24Ore Libri, 1997

 

Daniele Roccon, Indicatori di struttura, di processo, di output ed outcome, in Dalla qualità totale alla Carta dei Servizi, a cura di A. Cester, Edizioni Vega, 1998

 

E.D.E., European Associations for Directors of Residential Care Homes for Elderly – HYPERLINK

 

http://www.ede-association.org www.ede-association.org