L’assistenza domiciliare integrata nei modelli Emiliano e lombardo. Voucher e accreditamento.

INTRODUZIONE
Un contributo alla costruzione di un welfare moderno ed efficiente può essere dato con uno studio dei diversi modelli che attualmente già esistono in Italia o come nella maggior parte dei casi, dei diversi modelli che le regioni stanno cercando di mettere a punto. Come già si è avuto occasione di dire, le Regioni, non si sono discostate più di tanto dalle indicazioni della legge nazionale n°328/2000, benché potessero assumere il proprio indirizzo in modo libero. Tuttavia almeno qualche distinzione pratica esiste. In particolare ci sono almeno due modelli che possono essere assunti come prototipo in quanto appartengono a due distinti mondi politico-culturali. Si tratta dei modelli della Lombardia e dell’Emilia-Romagna dei quali, in estrema sintesi, il primo è “più aperto a una concezione mercatistica” dell’offerta dei servizi e il secondo è più tradizionalmente legato ad una concezione “statalista e accentratrice”. Il “Pubblico” è presente in tutti e due i casi, certo con un peso diverso, ma è ovvio, la presenza del “Decisore politico” non può mancare. Lo studio di questo tema ha lo scopo di valorizzare la forza dell’originalità e di attribuire valore alla differenza, vista come risorsa sia per la crescita operativa di ogni distinto modello sia per il contributo che può dare agli altri che devono magari compiere ancora un percorso più lungo nell’impostazione del metodo.

IL CAMPO DI INDAGINE
Gli argomenti utili a mettere in atto il confronto sono molti e in prima battuta si ritiene interessante parlare dell’assistenza domiciliare, in particolare della domiciliare integrata (ADI) perché pare propriamente da considerare il “prodotto assistenziale” del futuro. Risponde all’esigenza di qualità della vita dell’anziano, che in generale preferisce rimanere a casa sua, e potrebbe anche trattarsi di una soluzione più economica.
L’assistenza domiciliare integrata può essere definita come un’attività che, oltre a fornire un sostegno di tipo socio-assistenziale offre anche prestazioni di tipo sanitario infermieristiche, mediche e riabilitative. È in qualche caso alternativa all’ospedale e, normalmente, ha come scopo quello di evitare o allontanare il più possibile il ricovero in struttura protetta o RSA.
Anche nell’assistenza domiciliare ci sono delle significative differenze tra il modello lombardo e quello emiliano, tuttavia si deve ricordare che l’obiettivo del servizio è il medesimo e la sua storia si è sviluppata in modo analogo. Dalle prime sperimentazioni di assistenza domiciliare che offrivano solo un supporto sociale si è passati gradualmente alla concezione attuale di attività di assistenza più consona alle tendenze dell’anziano e ai bisogni delle famiglie che possono sempre meno occuparsi direttamente dell’assistenza ma hanno mostrato con evidenza la volontà di far vivere a casa gli ultimi anni.
L’assistenza domiciliare solo sociale nelle due regioni è stata gestita dai comuni sulla base di contributi della regione. Nei due casi poche differenze di sostanza: è sempre il comune che esegue il servizio con personale proprio o mediante contratto di servizio con la cooperativa. Successivamente, dopo la legge nazionale 328/2000 compaiono due importanti provvedimenti: in Emilia-Romagna compare l’assegno di cura e il Lombardia il buono socio-sanitario. Importi simili e obiettivi simili nelle due regioni anche se per la connotazione data, anche a livello terminologico, in Lombardia è già maggiormente evidente l’indirizzo verso l’Integrazione socio-sanitaria. Il buono socio-sanitario comporta la corresponsione in denaro all’avente diritto così come l’assegno di cura e i famigliari utilizzano l’importo per sostenere le spese necessarie per l’anziano curato a casa. Questo vale per entrambe le esperienze regionali che con questi provvedimenti intendevano evitare o ritardare il ricovero in struttura.
L’assegno di cura dell’Emilia-Romagna viene concesso previa valutazione dell’UVG (unità di valutazione geriatrica) e con la disponibilità della famiglia ad assicurare in tutto o in parte il programma di assistenza.
Nel 2003 la Regione Lombardia, a seguito di sperimentazione, avvia una nuova formula. Definisce tre tipologie di interventi con il Buono sociale e il Voucher sociale a carico dei comuni e il Voucher socio-sanitario a carico della regione. Quest’ultimo è il voucher che deve essere utilizzato per l’assistenza domiciliare integrata.
Dunque è in questi ultimi anni che si prende consapevolezza dell’ineluttabilità dell’evoluzione della domiciliare: non più una semplice attività di assistenza tutelare e di supporto al disbrigo di compiti quotidiani come le pulizie e la spesa, ma supporto e sostegno adeguato alla soluzione di problemi ben più complessi che richiedono la presenza di operatori sanitari e di specialisti. Un’attività si diceva che occuperà un ruolo sempre più importante perché ha un costo di gestione inferiore al ricovero in struttura e offre una prestazione generalmente più gradita agli anziani che così non vengono sottratti al loro ambiente familiare.
Dunque ciò che si può mettere a confronto rispetto alle soluzioni adottate tra Lombardia ed Emilia-Romagna è assegno di cura e ADI gestita dal sistema pubblico in Emilia-Romagna e il sistema dei buoni e voucher sociali e del voucher socio-sanitario in Lombardia.
Abbiamo visto come sono nati e si sono sviluppati i due atteggiamenti verso il problema dell’assistenza a domicilio constatando che i provvedimenti delle due regioni perseguono obiettivi simili con mezzi a volte molto simili e a volte diversi. Entrambe le regioni sono impegnate nello sviluppo del metodo per l’economicità e soprattutto per valorizzare la qualità percepita dall’utenza quasi sempre maggiore rispetto alle altre soluzioni grazie alla presenza di un fattore a costo zero che è la permanenza nel proprio ambiente.

IL MODELLO DELL’EMILIA-ROMAGNA
In Emilia-Romagna l’assegno di cura rappresenta una delle opportunità della rete dei servizi prevista dalla L.R. 5/94 ed è concesso, in alternativa all´inserimento stabile in strutture residenziali, sulla base della valutazione delle UVG (unità di valutazione geriatrica) o del responsabile del caso e della disponibilità della famiglia ad assicurare in parte o in toto il programma di assistenza personalizzato, non è specificamente finalizzato a prestazioni determinate e viene speso dall’utente o dai suoi famigliari per garantire all’utente l’assistenza necessaria, in termini generali.
All’art. 7 della legge regionale n°5/1994 vengono enunciati i diritti nell’ambito dei servizi assistenziali ed integrati e tra questi, oltre al diritto all’informazione e all’assistenza sanitaria commisurata alle sue esigenze è previsto il riconoscimento della sua famiglia quale ambito privilegiato di vita. La stessa importanza può essere data anche da altre normative, ma qui è importante la sottolineatura dell’importanza etica della scelta. Non è tanto perché l’assistenza domiciliare o comunque il mantenimento in famiglia costa meno, ma è perché rimanere all’interno del nucleo famigliare è un principio rilevante e da difendere indipendentemente.
L’art. 15 della Legge Regionale definisce il Servizio Assistenza Anziani (SAA) come il punto unico di riferimento per gli anziani in stato di bisogno e ha lo scopo di garantire il coordinato utilizzo della rete assicurando la valutazione e l’accesso con la valutazione multidimensionale. Il SAA autorizza in via amministrativa l’accesso alla rete tenendo conto delle disponibilità presenti sul territorio e delle opzioni del cittadino e svolge ogni eventuale altro compito individuato in sede di accordo di programma.
L’art. 20 è dedicato alla rete dei servizi sociosanitari integrati e al 2° comma dice che fanno parte della rete i seguenti Servizi che, al fine di prevenire o arrestare processi involutivi fisici e psichici, rispondono con programmi assistenziali differenziati al bisogno dell'anziano:
a) assistenza domiciliare integrata;
b) centro diurno;
c) casa protetta;
d) residenza sanitaria assistenziale.
La legge allo stesso art. 20 prevede che l'accordo di programma di cui all'art. 14 definisce le modalità operative di supporto o di raccordo dei servizi socio-assistenziali con forme di ospedalizzazione domiciliare o con funzioni di ospedalizzazione diurna (previste dall'allegato "C"della L.R. 9 marzo 1990, n. 15) al fine di mantenere l'anziano nel suo contesto sociale e prevenirne l'istituzionalizzazione. Lo stesso articolo prevede che gli interventi sanitari e a rilievo sanitario all’interno della rete dei servizi sono garantiti dal servizio sanitario regionale.
Dalla scheda informativa pubblicata dalla Regione si ricavano alcune informazioni che consentono una migliore comprensione in termini pratici degli scopi e del funzionamento dell’assegno di cura. Esso è un sostegno economico a favore delle famiglie che assistono in casa propria un anziano non autosufficiente e rappresenta una delle opportunità previste dalla L.R. 5/94. È concesso in alternativa all'inserimento stabile in strutture residenziali alle famiglie che mantengono l’anziano, certificato non autosufficiente, nel proprio ambiente e gli garantiscono direttamente o avvalendosi dell'intervento di persone non appartenenti al nucleo familiare, prestazioni socio-assistenziali di rilievo sanitario. Può essere concesso anche ad altri soggetti che intrattengono consolidati rapporti con l’anziano o all’amministratore di sostegno o all’anziano stesso quando sia in grado di gestire la propria vita. Se il piano di assistenza viene assicurato anche mediante il ricorso ad assistenti familiari, il familiare che si assume la responsabilità dell'accordo/contratto si impegna anche a sottoscrivere un contratto di lavoro regolare con l’assistente famigliare e a favorire la sua partecipazione all’aggiornamento e formazione previsti dal sistema locale dei servizi.
Per usufruire dell'assegno di cura viene posto un limite (ISEE) dell'anziano beneficiario delle cure che non dovrà essere superiore a 21.120 (limite valido per il 2008 con riferimento ai redditi 2007).
L’assegno di cura viene speso dalle famiglie per prestazioni indifferenziate di assistenza, quindi la Regione eroga il contributo alla famiglia previo accordo circa l’impegno che la stessa si assume di garantire una certa attività assistenziale, il famigliare riceve il contributo e garantisce le prestazioni necessarie.
Per ciò che riguarda l’assistenza domiciliare la Regione prima di tutto ne definisce lo scopo che è di permettere alle persone anziane con limiti di autosufficienza, di rimanere al proprio domicilio, vicino alla famiglia e nella realtà sociale di appartenenza. La Regione Emilia-Romagna prevede tre tipi di assistenza domiciliare: quella sociale comunale, l´assistenza domiciliare sanitaria e l´assistenza domiciliare integrata.
La prima è un servizio del Comune rivolto in particolare ad offrire cura e igiene della persona, cura dell´alloggio e gestione degli impegni quotidiani. Si accede al servizio rivolgendosi agli assistenti sociali del comune con cui viene concordato un piano di assistenza domiciliare comprendente la frequenza, la durata e la tipologia di prestazioni da assicurare. Per questo servizio è prevista una contribuzione al costo in base al reddito del nucleo famigliare dell´anziano.
L´assistenza domiciliare sanitaria è un servizio che consente di garantire l´assistenza sanitaria ai pazienti presso la loro abitazione per un periodo limitato o continuativo evitando il ricovero ospedaliero. Questa riguarda in particolare: malati terminali, malati cronici, malati dimessi da ospedali o strutture residenziali, bambini malati cronici o in stato di grave disagio sociale, disabili gravi, pazienti impossibilitati a camminare, pazienti impossibilitati a raggiungere l´ambulatorio.
L’assistenza domiciliare integrata è un servizio presente in tutti i Distretti sanitari e fornisce sia prestazioni sanitarie che un sostegno di tipo socio-assitenziale. E´ una forma di assistenza alternativa al ricovero in ospedale o in struttura che consente di mantenere a domicilio le persone non autosufficienti, per favorire il recupero e ritardare la perdita delle capacità residue di autonomia. Si basa sull´integrazione di figure professionali sanitarie e sociali (MMG, infermieri, medici specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, assistenti di base e con l´ausilio di volontari) e prevede tre livelli di intensità delle cure fornite in relazione ai bisogni assistenziali della persona.
Gli anziani in difficoltà e i loro familiari possono rivolgersi al Servizio Assistenza Anziani comunque l´attivazione del servizio è richiesta nella maggior parte dei casi dal medico di famiglia o fa parte di un percorso che viene avviato dopo la dimissione dall´ospedale o da una struttura residenziale. Viene elaborato un piano personalizzato e individuato un responsabile del caso.
L’atto amministrativo della regione Emilia-Romagna che definisce il quadro strategico della domiciliare è la Delibera di Giunta N° 124 del 1999 che ha per oggetto: CRITERI PER LA RIORGANIZZAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI. In tale delibera si valuta l'esperienza consolidata nella Regione Emilia-Romagna in merito all'assistenza a domicilio dei pazienti anziani, oncologici terminali e di quelli affetti da AIDS e si pone l’obiettivo strategico di riorganizzare il sistema delle cure domiciliari, finalizzato a superare le modalità di erogazione attualmente separate per categorie di pazienti, e ad individuare un modello unico di assistenza domiciliare integrata, sanitaria e socio assistenziale, basato su livelli differenziati di intensità delle cure erogate in relazione ai bisogni assistenziali espressi dal singolo paziente.
Nella prima parte vengono illustrate le motivazioni del provvedimento e successivamente vengono esposti i criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari. La deliberazione della regione si pone in particolare l’obiettivo del potenziamento e dello sviluppo di forme alternative al ricovero, mediante l'assistenza domiciliare integrata, quella semi-residenziale e l'ospedalizzazione a domicilio nonché migliorare l'assistenza erogata alle persone che affrontano la fase terminale della vita potenziando l'assistenza medica ed infermieristica a domicilio. Elementi fondamentali per il progetto sono l'integrazione tra le professioni e la funzionalità del Distretto. Ciò per produrre diagnosi e valutazione multidimensionale, selezionando risposte appropriate con riferimento alle diverse condizioni di bisogno.

Il Distretto
Il Distretto che assume una posizione determinante per la continuità delle cure per il suo ruolo di coordinamento e di integrazione di tutte le attività assistenziali sanitarie di carattere extraospedaliero.
Nella riorganizzazione delle cure domiciliari finalizzata a superare le modalità di erogazione precedenti, distinte per categoria di pazienti, assumono un ruolo nuovo i medici di medicina generale e i Pediatri di libera scelta, chiamati a concorrere in modo significativo alla realizzazione del nuovo modello di assistenza domiciliare.
Obiettivo perseguito è la riorganizzazione su base distrettuale dell'assistenza domiciliare integrata, precedentemente frammentata in molteplici forme con conseguente riduzione dell'efficacia dei servizi. Così viene realizzato un modello unico di assistenza domiciliare integrata, basato su diversi livelli di intensità delle cure erogate in relazione ai bisogni espressi dal singolo paziente.
Gli obiettivi prioritari all'assistenza domiciliare integrata sono prima di tutto assistere i pazienti con patologie trattabili a domicilio evitando il ricorso improprio al ricovero in ospedale o in altra struttura residenziale, assicurando comunque la continuità assistenziale e mantenere le persone non autosufficienti al proprio domicilio favorendone il ricupero delle capacità residue. Oltre a ciò viene fatta menzione anche ad attività di supporto ai famigliari ed eventualmente trasmettere loro competenze al fine di migliorarne l'autonomia di intervento.

Piano personalizzato di assistenza
Il piano discende da un'attività multiprofessionale ad alta integrazione con un coordinamento di tipo organizzativo e di supporto che dovrà essere sostenuto da un componente dell'équipe così come descritto nei tre livelli assistenziali. Il coordinatore o responsabile del caso, garantisce la realizzazione del piano di assistenza da parte dell'équipe curante che assume la presa in carico del paziente; concorda con il responsabile organizzativo le risorse necessarie; coordina il piano di interventi dell'équipe.
A seconda della complessità dell'intervento terapeutico da garantire, è prevista, se necessaria, l'integrazione con lo specialista interessato che può intervenire anche a domicilio nella valutazione di ingresso per la formulazione del programma insieme al medico responsabile del caso e assicura la sua disponibilità nei momenti di verifica periodica. Allo scopo di garantire al paziente l’assistenza adeguata nei periodi della malattia, sia essa breve o a decorso cronico evolutivo, il piano assistenziale deve essere periodicamente verificato per adeguare l'intensità e la tipologia degli interventi. Il responsabile terapeutico è il medico di medicina generale, il quale può integrarsi con lo specialista di riferimento nei casi di particolare complessità. Il responsabile del caso è invece individuato fra i componenti dell'équipe assistenziale che nello specifico piano di cura svolge l'attività assistenziale prevalente.
È poi fondamentale il ruolo dei familiari in quanto svolgono un ruolo importante nella realizzazione del piano assistenziale garantendo al paziente la continuità assistenziale nelle 24 ore ed il necessario supporto allo svolgimento delle attività della vita quotidiana. A questo proposito assume particolare rilevanza l'assegno di cura a favore di familiari di anziani non autosufficienti (previsto dall'art. 21 della LR 5/94 e dalle norme attuative regionali) per valorizzare il lavoro di cura dei familiari quale componente dei piani assistenziali integrati.

Livelli di intensità assistenziale
Vengono indicati tre livelli di intensità delle cure graduate sulla base del bisogno sanitario.

Livello 1 Assistenza domiciliare a bassa intensità sanitaria
Il livello è caratterizzato da bassa intensità sanitaria correlato a volte con una elevata intensità e complessità di interventi socio assistenziali. Per questo livello la componente dell'équipe più idonea ad assumere la responsabilità del caso è di norma l'assistente sociale, data la prevalente necessità di assicurare l'integrazione ed il coordinamento dei diversi interventi soprattutto socio assistenziali.

Livello 2 Assistenza domiciliare a media intensità sanitaria
Il livello della media intensità assistenziale richiede di norma per periodi medio lunghi la presenza del medico una volta alla settimana o più e un'assistenza infermieristica per uno o due accessi settimanali. È richiesta una stretta integrazione multi professionale per garantire frequenti riformulazioni del piano assistenziale. La consulenza specialistica è spesso parte integrante del piano terapeutico. In questo caso per la frequente prevalenza della componente infermieristica è opportuna conseguenza individuare, fra i componenti dell'équipe assistenziale, l'infermiere quale responsabile del caso.
Le principali tipologie di pazienti che possono beneficiare di tale livello di intensità e complessità assistenziale sono:
- pazienti affetti da polipatologie, generalmente anziani, che necessitano di periodi di assistenza domici- liare integrata nelle fasi di riacutizzazione, per evitare ricoveri ripetuti
- malati per i quali sia possibile una dimissione protetta dall'ospedale, assicurando un'adeguata assistenza al proprio domicilio. Sono questi ad esempio i pazienti affetti da patologie polmonari cronico-ostruttive, malattie cerebrovascolari, malattie tumorali, gravi fratture, ecc.

Livello 3 Assistenza domiciliare ad alta intensità sanitaria
L'assistenza domiciliare ad alta intensità si rivolge a pazienti che richiedono un intervento coordinato ed intensivo consistente in più accessi alla settimana di tipo medico, infermieristico e di altre figure professionali, garantendo la pronta disponibilità diurna medica e infermieristica, per periodi di norma medio brevi. Nella maggioranza dei casi la consulenza specialistica è una componente essenziale a causa della complessità e della peculiarità dell'intervento sanitario richiesto.
I principali beneficiari sono i pazienti affetti da patologie evolutive irreversibili nella fase terminale della vita. Oltre all'intervento intensivo medico e infermieristico, è necessario uno specifico supporto psicosociale per il malato e la sua famiglia, nonché l'integrazione con gli interventi sociali e socio assistenziali che si rendessero necessari.
Organizzazione distrettuale delle cure domiciliari
La delibera regionale riconosce la necessità di realizzare "un modello organizzativo integrato", quale strumento operativo distrettuale. Vengono quindi elencati gli elementi indispensabili per la realizzazione delle cure domiciliari:
- l'esistenza del servizio infermieristico distrettuale
- la presenza dei medici di medicina generale, preferibilmente organizzati in gruppi o in altre forme associative
- l'esistenza del servizio di assistenza domiciliare di tipo sociale erogata dai Comuni
- l'esistenza del Servizio di Assistenza Anziani (SAA), per il coordinamento e l'integrazione delle funzioni sociali e sanitarie a favore delle persone anziane
- il collegamento con i dipartimenti ospedalieri ed in particolare con le unità operative oncologiche, di malattie infettive, di geriatria, di lungodegenza post-acuzie e di riabilitazione estensiva
- la possibilità di attivare tempestivamente altre risorse proprie delle strutture sanitarie delle Aziende (es. medici specialisti)
- l'attivazione di un punto di ascolto telefonico, con rapido accesso a personale qualificato, per ricevere e vagliare segnalazioni e fornire consulenza telefonica al paziente e alla famiglia.
In tale contesto è importante l'attivazione del servizio infermieristico distrettuale quale punto di aggregazione e coordinamento di tutte le figure professionali infermieristiche e punto di riferimento per gli altri operatori sanitari che operano nel Distretto, quali i terapisti della riabilitazione, gli educatori, ecc.
Nell'ambito del servizio infermieristico di Distretto è utile individuare l'unità operativa per l'assistenza domiciliare infermieristica.
Considerate le precedenti esperienze positive, la disponibilità di risorse integrative offerte dalle Associazioni di volontariato e da altro privato sociale, da definire, con apposite convenzioni, sul piano organizzativo ed operativo a livello aziendale in rapporto alle specifiche esigenze locali, è elemento importante per favorire la diffusione dell'assistenza domiciliare.


IL MODELLO DELLA LOMBARDIA
La premessa etico-sociale è che l’idea di offrire un contributo economico per assistere a casa gli anziani non autosufficienti tende a rispettare le persone anziane che, più delle altre, hanno bisogno di cure e patiscono quando vengono allontanate dal loro ambiente abituale. La Regione Lombardia ha voluto, con i suoi provvedimenti in merito, riconoscere, valorizzare e sostenere tutti coloro che intendono impegnarsi per favorire la permanenza delle persone anziane in famiglia.
In un primo tempo la regione Lombardia ha sperimentato quello che ha definito buono socio-sanitario, cioè è stato dato un contributo economico mensile (di 413,00 euro) e questa somma è stata utilizzata dalle famiglie per curare a casa gli anziani non autosufficienti, evitando o ritardando il ricovero in RSA.
Successivamente a partire dal 2003 la regione ha introdotto su tutto il territorio lombardo una nuova offerta di servizi domiciliari con un intervento esteso a tutte le persone fragili che ne hanno bisogno. Gli anziani vengono mantenuti al vertice dell’attenzione ma, indipendentemente dall’età, gli aiuti vengono dati a tutti coloro che hanno bisogno, alle persone fragili, appunto, cioè quando per motivi vari si trovano a non poter svolgere autonomamente in modo totale o parziale le normali attività di vita quotidiana.
La regione Lombardia dunque a tutte le persone fragili, anziani e non, offre determinati nuovi aiuti qualificati che sono i “Buoni Sociali”, i “Voucher Sociali” e i “Voucher socio-sanitari”. I primi due sono contributi economici dati dai Comuni, mentre il Voucher socio-sanitario è un contributo economico dato dalla Regione.
Vediamo nello specifico a cosa corrispondono.
Il Buono sociale compensa un caregiver non professionale (famiglia) che accudisce autonomamente a domicilio una persona fragile ed è un contributo in denaro.
Il Voucher sociale è invece a sua volta un contributo, che però non si materializza attraverso un’erogazione di denaro, ed è destinato all’acquisto di prestazioni di supporto come lavanderia o pasti a domicilio.
Il Voucher socio-sanitario, infine, è un contributo non in denaro finalizzato ad acquistare prestazioni di assistenza domiciliare integrata offerte da personale qualificato (caregiver professionale) e a sua volta non comporta erogazione a favore del destinatario ma è costituito da un titolo che consente di effettuare l’acquisto di un determinato servizio da determinati fornitori.
Quanto alle modalità di gestione per il Buono e il Voucher sociali bisogna rivolgersi al Comune di residenza, mentre per il Voucher socio-sanitario si deve invece presentare richiesta alla propria ASL.
Per quanto riguarda il valore si ricorda che il valore dei buoni/voucher sociali sono decisi autonomamente dai Comuni, così come i requisiti per poterli ottenere sulla base dei criteri stabiliti nei piani di zona della legge 328 del 2000. Per il Voucher socio-sanitario la Regione Lombardia ha deciso di utilizzare tre diversi valori, in relazione al grado di assistenza necessaria per ciascuna persona. Si parte da 619,00 euro che è il valore più elevato ed è riservato a coloro che si trovano in condizioni molto critiche e che hanno quindi necessità di più frequente assistenza. È poi previsto il voucher da 464 euro per pazienti complessi e infine il terzo livello, base, di 362 euro.
L’elemento caratterizzante del Voucher socio-sanitario della regione Lombardia è il fatto di essere un contributo economico non in denaro, che viene assegnato sotto forma di “titolo di acquisto”. Esso può essere utilizzato esclusivamente per comprare prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata da soggetti accreditati, pubblici o privati, “profit” e “non profit”, svolte da personale professionalmente qualificato. È evidente l’apertura a tutti gli operatori professionali esistenti sul territorio visto che sono accreditabili sia i produttori pubblici che i privati e tra questi sia le istituzioni del “no profit”, tipicamente e storicamente impegnate nel settore assistenziale, sia le aziende “profit” ossia le società private che svolgono la loro attività perseguendo scopo di lucro e dove, quindi, eventuali utili finanziari possono essere suddivisi tra i soci..
Tra gli scopi che la Regione Lombardia ha perseguito ideando il Voucher socio-sanitario c’è quello di costruire una nuova modalità di organizzazione del servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) dove l’unico requisito richiesto è che una persona “fragile” possa essere assistita a casa.
Obiettivi
Prima di tutto evitare o ritardare l’istituziona-lizzazione dell’individuo non autosufficiente, consentendogli di ottenere supporto alla fragilità nella sua casa e di scegliere liberamente la modalità e gli erogatori dell’assistenza. In secondo luogo c’è anche un obiettivo di consolidare, sostenere e sviluppare nel territorio di tutte le A.S.L. della Lombardia una nuova rete di erogatori pubblici e privati, profit e no profit, per l’assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata. Infine c’è, per espressa dichiarazione della Regione, l’intento di utilizzare questo nuovo strumento anche per promuovere e stimolare una riorganizzazione aziendale dell’A.S.L. tale che garantisca la separazione delle funzioni di programmazione e controllo dei servizi domiciliari dalla funzione di organizzazione ed erogazione delle relative prestazioni.
Requisiti
L'unico requisito richiesto per accedere al voucher soci-sanitario è che una persona “fragile” possa essere assistita a casa (es.: anziani o persone in convalescenza dopo un ricovero in un ospedale che un ricovero in un ospedale che hanno bisogno di assistenza op-pure disabili o sofferenti di malattie croniche che non hanno bisogno di un ricovero ma che non possono recarsi presso gli ambulatori o lo studio del loro medico di fiducia, etc.). tutto questo senza limiti per l’età e senza limiti di reddito.
Il voucher può essere speso per acquistare prestazioni mediche, riabilitative, infermieristiche e di aiuto infermieristico. Quindi, oltre che per prestazioni mediche è idoneo per una prestazione infermieristica, come un prelievo o un cambio di catetere vescicale o per quelle definite di aiuto infermieristico come l’igiene, alzata e messa a letto, aiuto nella deambulazione ecc.
L’accreditamento è la modalità con cui l’Azienda Sanitaria Locale accerta il possesso di precisi requisiti di qualità stabiliti dalla Regione. Solo dopo aver ottenuto l’accreditamento è consentito a un soggetto pubblico o privato, “profit” e “non profit”, di offrire al cittadino prestazioni socio-sanitarie. Per l’accreditamento dei fornitori sono previsti i seguenti passaggi: la domanda all’ASL, che, a sua volta, accerta che il soggetto richiedente abbia l’idoneità professionale e organizzativo-gestionale per erogare le prestazioni indicate nella domanda. Poi, in caso affermativo, viene sottoscritto il “patto di accreditamento per l’assistenza domiciliare” tra l’ASL e il soggetto stesso. L’accreditamento non è un atto che crea una situazione irreversibile. Qualora l’ASL, durante i controlli periodici della qualità delle prestazioni socio-sanitarie erogate all’utente, verifichi eventuali inadempienze rispetto ai contenuti del “patto di accreditamento” sottoscritto provvede alla revoca dell’accreditamento.
Per avere informazioni sul vuocher socio-sanitario i cittadini devono rivolgersi agli “Uffici relazioni con il pubblico” di ogni ASL oppure ai servizi delle sedi territoriali di “Spazio Regione” dove gli operatori, in base all’organizzazione messa a punto in ciascuna ASL, indicheranno il referente per informazioni dettagliate.

I DATI ISTAT
A questo punto, prima di approfondire sulle differenze di sostanza e di metodo è interessante vedere quale sia la dimensione del servizio nelle due regioni rapportandola alla situazione nazionale.
È possibile a tale scopo utilizzare una recente ricerca pubblicata dall’ISTAT che porta il nome di “Cento statistiche per il Paese- Indicatori per conoscere e valutare”. Edito dall’ISTAT nella primavera del 2008 e disponibile on line nel sito dell’Istituto. I dati sono riferiti agli anni 2005/2007. L’ISTAT svolge una breve premessa in cui si afferma che la diffusione sul territorio del servizio di assistenza domiciliare integrata (ADI) agli anziani è un indicatore utile per misurare le policy attuate in materia di servizi essenziali, previsti dal nuovo “Quadro strategico nazionale (QSN) per il ciclo di programmazione 2007-2013”. L’Istituto afferma che l’indicatore coglie in parte anche aspetti di accessibilità e qualità del servizio, essendo una modalità avanzata ed efficiente di erogazione dei servizi di cura all’anziano rispetto a quelle tradizionali.
Passando ai numeri si osserva che in Italia la quota di anziani che fruisce dei servizi di ADI nel 2005 è pari al 2,9 per cento. Si tratta della percentuale di anziani che ricevono il servizio di ADI rispetto al totale della popolazione di 65 anni e più. I dati provvisori riferiti al 2006 confermano la quota a livello nazionale (in leggera crescita al 3,0 per cento), ma evidenziano andamenti difformi tra le regioni.
Il ruolo chiave attribuito alla disponibilità di servizi in ambiti essenziali per la qualità della vita costituisce una delle novità della politica regionale unitaria, elaborata e descritta nel Quadro strategico nazionale 2007-2013. In questo caso l’obiettivo è quello di aumentare i servizi nelle regioni del Mezzogiorno per favorire la partecipazione femminile al mercato del lavoro, incrementando la percentuale di anziani che beneficiano di assistenza domiciliare integrata (ADI) dall'attuale 1,6 per cento al 3,5 (valore target da raggiungere nel 2013 alla fine del periodo di programmazione). Il valore target è ritenuto un livello accettabile da perseguire, in modo da garantire ai cittadini un livello minimo di servizio relativo alla presa in carico sul territorio degli anziani trattati in ADI.
Come si vede nel grafico il valore target per le regioni del sud corrisponde al valore medio del 2005 di alcune regioni tra cui la Lombardia.
La regione Emilia-Romagna si trovava attestata in una posizione di due punti percentuali migliore di tale media e ciò non può dipendere che dalla politica di favore verso il servizio che la suddetta regione ha messo in atto.

MAKE OR BUY
Non si può concludere in modo semplicistico che il modello dell’Emilia-Romagna ha dimostrato di essere più efficace perché dall’indagine non sappiamo quali fossero gli obiettivi quantitativi che le due regioni si erano poste circa l’allargamento della base dei fruitori del servizio di ADI. È evidente che l’Emilia-Romagna si è posizionata ai primi posti e ciò non sorprende se si considera la tradizione che la regione vanta in materia socio-sanitaria. I risultati numerici della Lombardia, del resto, mostrano a loro volta che l’impegno c’è stato e il servizio dell’assistenza domiciliare è ampio e in crescita. Resta da studiare se le differenze di peso del servizio di ADI nelle due regioni è totalmente o parzialmente dipendente dalle scelte strategiche di merito. È estremamente difficile dire ora se il sistema organizzativo ha influenzato o meno la scelta soprattutto perché è impossibile sapere se il differente metodo ha influenzato la qualità oggettiva del servizio e soprattutto quella percepita da utenti e stakeolder.
Si può analizzare a livello generale quali siano, nei due metodi, le differenze in grado di influire sulla qualità. Vengono in considerazioni fattori psicologici quali la maggior affidabilità che i produttori pubblici godono specie in Emilia-Romagna grazie alla tradizione. Si deve considerare però il costo. Più è alta la quantità di servizio proposto più è elevato il costo e mentre non contratto con un fornitore privato si guarda la sostanza del contratto e la forma dello stesso così si chiede solo ciò che è previsto, nella relazione con l’ente pubblico si tende a ritenere che tutto sia dovuto e la possibilità di sconfinare dai limiti di budget non è teorica. Lo spreco o l’eccessivo dispendio di risorse è un fattore che condiziona negativamente la qualità se non altro perché ne limita il numero degli interventi non essendo infinite le risorse.
Non si può dimenticare che il fornitore privato profit all’interno del prezzo esposto ha un margine di guadagno non dissimile peraltro dalle aziende no profit che, al di là del fatto che non ripartono gli utili, vivono e crescono anch’esse solo se guadagnano. Il maggior onere per garantire il guadagno potrebbe essere compensato da qualche spreco di troppo che si verifica nella gestione da parte di ente pubblico.
Se il procedimento di accreditamento è corretto e sviluppa in modo sufficiente la concorrenza, e ciò si verifica solo se vi è una pluralità di enti accreditati, non vi è differenza tra un produzione pubblica e una data all’ente accreditato dal punto di vista della qualità, infatti anche l’ente pubblico che gestisce da solo dovrà essere accreditato e spesso, per di più, sarà monopolista nel suo territorio quindi potrà, a volte, godere di qualche semplificazione sostanziale nei controlli.
Ovviamente anche i privati possono sfuggire. Anche senza arrivare a vere e proprie illegalità c’è un comportamento sia pur accettabile giuridicamente e sostanzialmente possibile che è quello di moltiplicare il bisogni in modo artificioso per aumentare la propria quota. Atteggiamento che consente maggiori guadagni al fornitore e riduzione del numero che potenzialmente potrebbe essere servito
Il problema che la regione affronta quando deve decidere è quello tipico in cui si trovano molte aziende anche di altri settori. Esso porta la definizione sintetica di make or buy che tradotto letteralmente significa “Produci o Compra”. Esistono diversi studi sull’argomento, sempre aperto ad approfondimenti ed analisi in quanto è difficile dare risposte corrette a un problema che si presenta con caratteri assai diversificati a seconda del tipo di azienda, della sua organizzazione, degli obiettivi che ha e del contesto in cui si trova ad operare
In buona sostanza la scelta se fare o far fare il servizio di ADI è una scelta di tipo aziendale che rientra nel concetto di Make or buy. Cioè la scelta di un’azienda o di un’organizzazione di costruire o di effettuare al proprio interno (make), oppure di acquistare all'esterno (buy), un componente, un prodotto o un servizio necessario alla produzione.
La scelta si basa prima di tutto sul raffronto dei costi totali da sostenere nei due casi, tenendo conto inoltre sia delle caratteristiche di reperibilità all'esterno, e quindi di eventuali criticità, sia delle risorse disponibili a questo fine all'interno dell' azienda.
Si tratta di una scelta strategica fondamentale per la gestione d'azienda, che definisce il livello di integrazione delle attività (a monte e a valle) e determina anche la struttura dei costi, l'organizzazione e il posizionamento sul mercato. L'opzione make, detta anche “gerarchica” offre soprattutto il vantaggio di garantire un controllo diretto sull'attività, sugli approvvigionamenti e sulla qualità del prodotto/servizio. L'opzione buy (o mercato) offre invece il vantaggio di comportare minori costi fissi e quindi minore capitale immobilizzato, consentendo una maggiore flessibilità della capacità produttiva.
Negli ultimi decenni, la tendenza più diffusa è quella di mantenere all'interno dell'impresa le attività della gestione caratteristica, basate sulle competenze chiave e quelle con forte potenziale di sviluppo, su cui si fonda il vantaggio competitivo di lungo termine, delegando all'esterno tutte le altre
Come altre decisioni, ad es. quelle sul prezzo, anche quelle di Make-or-Buy rappresentano un problema complesso, nel quale l'applicazione pedissequa della logica puramente economica può però produrre più danni che benefici.
La logica economica consente sicuramente di evitare un errore comune in queste valutazioni: spesso nell'analizzare il prezzo proposto dal fornitore si tiene conto che questo comprende anche il suo margine di utile e quindi si ricerca la comparabilità del prezzo di acquisto con il costo pieno di produzione interna. Decisamente questa procedura è sbagliata; è una cosa diversa confrontare la competitività della produzione interna rispetto all'acquisto, con la convenienza di produrre all'interno rispetto all'esternalizzazione. Almeno nel breve termine un'impresa può mantenere all'interno certe fasi perché le conviene, anche se non è competitiva; nel lungo termine questo deve però aprire delle serie riflessioni.
Dove la logica economica comincia a presentare seri problemi applicativi è nella considerazione dei costi che "non si vedono" nella contabilità analitica.
In particolare nel caso del nostro servizio:
- i costi della qualità (prevenzione, controllo, difettosità);
- i costi dell'affidabilità dei rapporti(presenza sicura del personale, riprogrammazioni);
- il costo dei rischi dovuti al mancato controllo della fase (aggiornamento e formazione del personale);
Tutti questi aspetti possono essere determinanti in una scelta di sub-fornitura ma sono di difficile quantificazione pratica. Le decisioni di Make-or-Buy vanno quindi comunque ricondotte agli interessi di lungo termine dell'impresa.

CONCLUSIONI
l’importante nella scelta tra produrre direttamente il servizio di ADI o, come ha fatto la Lombardia, farlo fare da aziende accreditate non comporta gravi conseguenze nel breve periodo e neanche, penso, nel lungo periodo. L’importante è non decidere sulla base di pregiudizi o di principi ideologici perché delle ideologie, ormai, la gente non sa più cosa farsene, e giustamente.
Alla gente interessa che i servizi ci siano e siano di qualità accettabile. Se si producono i servizi all’interno si deve comunque fare una politica della qualità con controlli complessi e costosi, se si preferisce l’outsourcing queste attività di controllo sono addirittura indispensabili. Dunque la conclusione per il momento è questa: le due opzioni possono essere considerate entrambe valide e positive, entrambe meritevoli di sviluppo e di attente valutazioni da parte delle Regioni, certo in entrambi i casi deve esistere un sistema di controllo qualità realizzato con mezzi efficaci.

REGIONE LOMBARDIA - “PREVISIONI DEMOGRAFICHE E OFFERTA DEI SERVIZI RESIDENZIALI”.

La presente relazione è riferita all’andamento demografico previsto e all’offerta dei servizi di assistenza; si pone l’obiettivo di descrivere la situazione della regione Lombardia, confrontandola con quella media dell’Italia.

In primo luogo è utile dare uno sguardo sulla evoluzione prevista della popolazione sia in termini numerici totali che in ragione delle varia classi di età. La tabella che segue riporta il dato del 2001 e una proiezione fino al 2051. La fonte è una ricerca dell’ISTAT che può essere visionata nella sua interezza sul sito http://demo.istat.it/prev/index.html.

L’analisi del dato numerico previsto non pone particolari problemi interpretativi. È evidente che nel primo decennio c’è un certo incremento, che nel successivo ventennio la popolazione rimane sostanzialmente stabile mentre nell’ultimo periodo 2031/2051 scende di oltre 5 punti percentuali rispetto al 2001. L’andamento si discosta un po’ dalla tendenza generale osservata in media a livello Italia che nel corso dei primi 50 anni del secolo, fatto 100 il dato del 2001, scenderà a 89.

L’immagine riprodotta sopra propone una visione grafica del fenomeno, mentre la tabella successiva riporta l’intero dato di previsione riferito all’Italia con suddivisione tra maschi e femmine e decennio per decennio.

È difficile ed è fuori dagli scopi del presente lavoro ricercare le cause del fenomeno di diminuzione della popolazione in generale che si presenta con intensità anche maggiore nella regione Lombardia. Oltretutto il fatto è poco rilevante ai fini della pianificazione dei servizi di assistenza, mentre di importanza molto maggiore è sapere com’è la composizione del dato totale suddiviso per classe d’età.

Sempre dal citato sito dell’ISTAT si possono ricavare i dati per classe di età di tutt’Italia e di ogni singola regione. Così si è cercato di mettere in evidenza come si evolverà la popolazione e soprattutto come si modificherà il rapporto tra popolazione produttiva e popolazione anziana, potenzialmente bisognosa di assistenza

L’andamento della popolazione nel periodo considerato mostra diversi elementi interessanti. Prima di tutto si nota che alla metà del secolo i giovani tra zero e trent’anni diminuiscono di oltre 900 mila unità passando da 2 milioni e 989 mila a 2 milioni e 75 mila. Altro dato importante è la perdita di quasi un quarto della popolazione attiva. (La classe di età 31/65 perde 22 punti % e passa da 4 milioni e 619 mila a poco più di 3 milioni e 600 mila). Gli anziani aumentano: aumentano nella classe di età 66/80 passando da circa 1 milione e 200 mila a 1 milione e 704 mila, ma soprattutto aumentano i grandi anziani da 81 a 90 e + (da 298 mila a oltre 1 milione e 200 mila.). Fatto 100 il dato del 2001 nel 2051 i grandi anziani raggiungono il parametro di 412!
Nella prima figura si vede l’andamento grafico degli incrementi o decrementi delle varie classi di età, mentre nel grafico successivo si vede il confronto tra il dato relativo ai grandi anziani della Lombardia e quello medio dell’Italia e viene messo in evidenza che la situazione è di poco superiore alla media e quindi prelude ad una problema specifico rilevante, anche più grande di quello mediamente previsto a livello nazionale.
Di maggior evidenza è il grafico successivo che rappresenta con istogrammi paralleli l’andamento previsto delle varie fasce di popolazione. È chiaro che a fronte di una forte contrazione del numero di persone in età lavorativa c’è un aumento considerevole degli anziani e dei grandi anziani. Il numero di questi ultimi, in particolare, deve far riflettere perché il trend è in crescita senza inversioni di tendenza e quindi già da subito e dai prossimi anni farà sentire effetti. Ogni attività di programmazione deve tenerne conto.

Preso atto di ciò che accadrà sul piano dell’evoluzione demografica, ora dobbiamo conoscere l’offerta attuale e valutarne la congruità. A tale scopo si prestano alcuni dati ISTAT desunti da un documento approntato di recente dal Ministero della Salute a cura in particolare della Commissione Nazionale per la Definizione e l’Aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza. Si tratta di dati messi a disposizione dall’ISTAT “L’assistenza residenziale in Italia: regioni a confronto- anno 2003” in cui viene evidenziato il numero di posti letto esistenti e occupati in rapporto alla popolazione in generale e in rapporto agli over 64. Di seguito si riportano le tabelle del numero di posti per 1000 >64

Il valore medio Italia di 21,25 posti letto x 1000 anziani è dato dalla somma ponderata dei tre indici di nord, centro e sud + isole che presentano differenze notevoli. Si deve ricordare inoltre che, come la stessa ISTAT precisa, i 231.000 posti letto occupati, pari a circa il 21,4 x 1000 della popolazione anziana, sono riferiti a tutta l’assistenza residenziale, includendo non solo le RSA e le Residenze Protette, ma anche le Case di Riposo.
Le immagini presentate a fianco riproducono graficamente le due informazioni fondamentali. La prima mostra la situazione dei posti letto in rapporto al numero degli anziani e offre quindi un’informazione che ha un valore a prescindere dal numero perché è un indice. La seconda invece mostra, in valore assoluto, dove sono le strutture residenziali. In entrambi i casi è evidente la estrema eterogeneità tra le diverse zone d’Italia.

Nel documento citato a cura del Ministero della Salute nel presentare questi dati si sottolinea che le differenze emergono in modo significativo, ma si ricorda che i fattori che influenzano la domanda dei servizi residenziali sono molteplici. Oltre al numero degli anziani si riconosce un fattore importante nel numero degli anziani che vivono soli o con coniuge non autosufficiente, nel numero degli anziani non autosufficienti o con demenza o con patologia complesse, importante poi l’offerta dei servizi, la presenza di assistenza informale domiciliare, la struttura delle reti familiari, il reddito e la disponibilità di un mercato dell’assistenza semi-professionale (badanti). Da ultimo, ma non per importanza, l’orientamento culturale all’istituzionalizzazione.

Una riflessione su questi dati non può non partire dagli standard europei che prevedono un parametro di offerta di un numero di posti pari al 5 – 6 % degli anziani quindi 50 – 60 per mille. La situazione dell’Italia appare di evidente carenza.

Il documento riporta poi una tabella in cui offre uno standard “corretto” sulla base di alcune variabili ritenute particolarmente significative che sono sostanzialmente: la quota di anziani che vivono soli, l’incidenza degli anziani e la quota di anziani poveri. Applicando questi elementi di calcolo viene proposta una stima di fabbisogno, riportata in modo sintetico nella tabella a fianco, con un indice che mostra un’evidente riduzione delle differenze regionali. Un approfondimento su questi temi appare quanto mai opportuno ed urgente.

A tale proposito e per meglio comprendere possono essere utilizzati alcuni dati scaturiti dalla ricerca realizzata dalla Fin-Mark in previsione della presente attività convegnistica e formativa. Tale ricerca, condotta telefonicamente su un campione di 812 strutture distribuite in dieci regioni italiane, ha sviluppato diversi temi e in questa sede vengono utilizzati i risultati relativi ad argomenti rilevanti rispetto alle caratteristiche quantitative e tipologiche di offerta. Il questionario è stato somministrato telefonicamente ai responsabili delle strutture residenziali selezionate in numero sufficiente per rappresentare la realtà di ogni singola regione.

Nella tabella riportata a fianco si vede innanzitutto a quali regioni la ricerca si è riferita e che incidenza ha ognuna di esse. In totale sono state fatte 812 interviste di cui 101 nella regione Lombardia. Il quesito era riferito alla natura pubblica o privata della struttura e, come si vede per il 15,84% erano di natura pubblica mentre per il restante 84,16 % erano private. Questo dato vale per la regione Lombardia e si discosta da quello medio nazionale.
Il secondo quesito era riferito al numero di posti della struttura al fine di valutarne l’importanza. A livello medio nazionale l’86,33% degli intervistati apparteneva a strutture fino a 100 posti e il 13,67 % alle strutture di maggiori dimensioni. Nel caso della Lombardia il campione è un po’ diverso: per il 72 % è incluso nella categoria da 0 a 100 e praticamente il 28% è costituito da strutture di maggiori dimensioni.

Il secondo elemento d’indagine di cui è interessante parlare è relativo al numero di posti per non autosufficienti. Si nota innanzitutto che la ricerca ha investito una serie di strutture che in totale rileva per 55.662 P.L. di cui 10.121 in regione Lombardia. Il quesito tendeva a mettere in evidenza se la struttura in esame avesse la disponibilità di posti per non autosufficiente o solo per auto o in che misura un mix delle due opzioni. Il risultato, per la regione Lombardia è che solo poco più del 2 % delle strutture non ha posti da non auto e oltre il 60%, invece è esclusivamente dedicato a tale categoria di utenti. A livello Italia la situazione è un po’ diversa infatti solo il 10 % è per soli auto e il 25 per soli non auto. Lo studio dei dati deve soffermarsi preferibilmente sulle categorie estreme perché sono quelle rappresentative delle tendenze e si deve ricordare che in prospettiva è assi improbabile che i P.L. per autosufficiente possano continuare ad esistere considerato che sarà sempre più forte la domanda per non auto mentre l’altra categoria andrà calando, fino ad estinguersi. Il fatto è rilevante in quanto, per la specializzazione della domanda e per la maggior informazione dell’utenza, sarà sempre meno accettabile l’utilizzo improprio dei posti, quindi se ne deve mettere in cantiere la ristrutturazione tipologica sia da un punto di vista strutturale che organizzativo. Ciò vale ovviamente anche per tutte le strutture che hanno la contemporanea presenza delle due tipologie.

Nella tabella riprodotta a fianco si ha una importante conferma della tendenza già osservata, cioè quella che vuole come utenti dei servi residenziali ospiti di età sempre più avanzata. Il dato medio nazionale vede un 20 % di ospiti di età compresa tra i 70 e i 79 anni e oltre il 76 % di età oltre 80. Le altre categorie di età sono irrilevanti. In regione Lombardia si registra invece una preponderanza degli ospiti con età compresa tra 80 e 89 anni.

Progetti nuovi

Sulla base delle considerazioni precedenti è interessante ora vedere i dati e le tendenze sulle caratteristiche qualitative, sulle ipotesi di sviluppo e sulle responsabilità delle decisioni. È stato chiesto ai responsabili se nella loro struttura sono previsti o in corso di realizzazione progetti per nuovi servizi. Solo il 23 %, a livello Italia, ha risposto affermativamente, mentre oltre i tre quarti degli intervistati ha risposto no. Nella Lombardia c’è una situazione sostanzialmente uguale, infatti le risposte affermative si fermano al 22,77%. Il dato complessivo desta qualche preoccupazione infatti, a fronte di una domanda in crescita sia per quantità che per specializzazione e qualità generale, le strutture che stanno organizzando nuovi servizi dovrebbero essere più numerose. Ugual considerazione viene fatta sugli ampliamenti che peraltro sono previsti in misura più ampia. Alla domanda se la struttura ha in corso o prevede progetti di ampliamento il 38% a livello Italia ha risposto affermativamente e il 39,60 % nella regione Lombardia.

A queste domande fa da corollario quella sull’esistenza o meno di finanziamenti pubblici. Solo il 12,93 % degli intervistati ha risposto affermativamente (in Lombardia il 7%). Non sembra probabile di essere di fronte a un caso di disinformazione! Certo i finanziamenti pubblici sono ridotti e probabilmente andranno adeguati agli obiettivi di miglioramento del welfare locale che le regioni stanno auspicando.

Il quesito successivo evidenzia che i finanziamenti vanno in prevalenza verso strutture specializzate e questo è logico e coerente con l’impostazione generale della politica sociale e con la tendenza dei bisogni. La regione Lombardia non conferma il dato rilevato mediamente a livello nazionale presentando una grande porzione di disinformazione è un peso ancora di un certo rilievo ai finanziamenti a strutture despecializzate.Il 59,11 % degli intervistati (57,43 nella Lombardia) ha dichiarato che è necessario migliorare la struttura in cui opera inserendo nuovi servizi (circa il 20%) o migliorando gli esistenti (70 %)

Adeguatezza numero posti

Al momento della predisposizione dei quesiti da sottoporre ai responsabili di strutture residenziali si è ritenuto interessante indagare sulla percezione di adeguatezza del numero dei posti della propria struttura rispetto al bisogno attuale di servizi a non autosufficienti. Il dato relativamente elevato di risposte affermative (oltre il 72% mediamente in Italia e poco meno nella Lombardia) sembrerebbe in contraddizione con il panorama generale emerso dalla prima parte dell’intervista. Si deve notare che questa parte della ricerca è destinata a porre in evidenza i dati che assicurano la continuità assistenziale e si riferiscono alla domanda odierna. Come è noto la domanda è influenzata da molti fattori tra cui l’offerta attuale. Gli organismi di gestione degli accessi, conoscendo la situazione in cui stanno operando, avviano l’utenza verso quelle soluzioni che sono compatibili con lo stato delle cose. Non pare possibile dunque avere una visione certa dell’adeguatezza dell’offerta rispetto ai bisogni reali, ma il dato in esame rappresenta il grado di soddisfazione che le strutture offrono alla domanda espressa. Questa non viene completamente soddisfatta come conferma l’esistenza di liste di attesa con tempi di attesa comunque prevalentemente contenuti entro i sei mesi.

Gli Italiani fatti a fette di Mauro Valiani,

I servizi socio sanitari della destra: un mix tra i nostri anni '50 e l'America di Bush.
Questo governo, con proposte, leggi o battute, aggiunge ogni giorno nuovi tasselli alla definizione di una diversa costituzione materiale del nostro paese

L'ultima uscita del ministro Sacconi in materia di servizi sanitari e sociali è titolata: "Spazio a mutue e polizze sanitarie" (Il Sole 24Ore, 4.8.08). Molti passaggi di questa intervista sono ambigui, ma la sostanza è chiara: vogliamo "fondi sanitari, mutue e assicurazioni private". Non c'è male nell'anno del trentesimo anniversario della legge 833 (chi ricorda la riforma sanitaria?). Può ben accennare, il ministro, a queste nuove iniziative come integrative e non sostitutive del servizio sanitario nazionale, ma ciò che ci presenta è un modello di welfare che "non sia tutto a carico del servizio pubblico"; un nuovo (cioè vecchio, come un ritorno agli anni '50) modello legato a contratti collettivi di lavoro dei diversi settori.
Questo governo concepisce un popolo italiano "a fette", dove i diritti fondamentali della persona dipendono dalla "categoria" che per fortuna o sfortuna ognuno di noi si trova ad occupare. Con buona pace dell'art. 3 della Costituzione. Naturalmente, da bravi gestori delle ingiustizie e dei privilegi correnti, non li sfiora neanche il sospetto che il pesante problema storico dell'Italia (ancora di più che gli altri paesi occidentali...) è il drammatico incremento delle disuguaglianze. Disuguaglianze ingiuste, in termini di salute o di accesso ai servizi delle diverse categorie sociali. E il ministro dice, fra l'irridente e il minaccioso, che vuole "un welfare delle opportunità e non degli interventi paternalistici".
Il quadro è ancora più fosco se consideriamo che il governo (anche in seguito ad un pronunciamento della Corte dei Conti), si prepara, dopo il blocco della proposta di LEA (una lista di servizi e interventi che dovrebbero costituire i cosiddetti livelli essenziali di assistenza sanitaria) costruita dal precedente governo, ad una riscrittura dei "livelli di riferimento delle prestazioni sanitarie", naturalmente al ribasso. Tra queste "eccessivamente generose" prestazioni, vi sono cose molto concrete e assolutamente fondamentali, quali, ad esempio, l'assistenza protesica per le categorie sociali particolarmente svantaggiate.Pensiamo, ancora, ai tagli della finanziaria di Tremonti recentemente approvati anche per la sanità e ad altre uscite dello stesso ministro Sacconi in cui si manifestava il gradimento per trasformazioni della gestione ospedaliera con Società per Azioni, ma, attenzione, il documento fondamentale di riferimento, il libretto ideologico più importante, è il cosiddetto "Libro Verde sul futuro del modello sociale". Qui, in una forma ancora una volta ambigua e melliflua, si concepisce uno scenario che in passate epoche si sarebbe definito "da incubo" per il nostro paese. Si mira ad un salto storico dove farla finita di "dare troppo a tutti".
Si inizia con la proposta di prestazioni collegate al possesso e alla ricerca attiva di un lavoro (il cosiddetto workfare, chiodo fisso di ogni moderato), insieme a qualche elargizione compassionevole agli indigenti (per la "povertà assoluta"). E poi, avanti verso un grande trasferimento ai privati (1), in modo molto più organico rispetto al Berlusconi II (2).
In una recente intervista Sacconi dice esplicitamente, insieme ad una insistenza da "stato etico" circa la necessità di adottare stili di vita sani, che la "funzione risarcitoria tradizionale del welfare non viene meno, deve però essere ridimensionata".Come ha scritto recentemente Roberto Romano sul Manifesto, questa politica di sussidiarietà verticale spinta consiste in "un'equiparazione tra pubblico e privato nel campo dell'erogazione dei cosiddetti servizi universali. Ma tra privato e pubblico c'è una differenza sostanziale. Il secondo è soggetto a vincoli comunitari e interni attraverso il Patto di stabilità, mentre i privati possono erogare servizi senza vincoli di carattere giuridico, con tutti i problemi economici che i beni di merito manifestano, ovvero che è l'offerta a creare la domanda. (vedi le vicende delle cliniche private in Lombardia). Sostanzialmente il «modello Sacconi» si prefigura come un progetto politico a tutto tondo in cui il privato, diversamente rappresentato, assume lo stesso spessore giuridico della pubblica amministrazione. Se il progetto «culturale» e «organizzativo» dovesse compiersi, sarebbe difficile recuperare terreno".
I sindacati non possono limitarsi a criticare il pur impressionante accenno all'innalzamento dell'età pensionabile. Giustamente la Funzione Pubblica CGIL denuncia che "ciò che prefigura il Ministro Sacconi non é la razionalizzazione ed il miglior impiego delle risorse attualmente previste per il sistema sanitario integrato pubblico/convenzione/privato, ma la definitiva scomparsa del Servizio Sanitario Nazionale quale istituzione democratica ed universalista a garanzia del diritto costituzionale alla salute per tutti i cittadini". Letta e Treu (Europa, 26.7 e 7.8) lasciano intendere timide aperture, qualche "accomodamento". La sinistra dovrebbe invece sviluppare con decisione la critica di questo testo. Ancora una volta è necessaria una rinnovata campagna di massa di denuncia, resistenza e di ricostruzione di una proposta universalista ed efficiente di welfare, a partire da un grande sostegno agli attuali servizi pubblici e agli operatori che, con grandi difficoltà, assicurano questi "livelli di civiltà"; che, purtroppo, rischiano di essere compresi appieno nel loro valore quando - e se - il "progetto Sacconi & C." sarà compiuto.
sanitari integrativi del servizio pubblico al fine di orientare e convogliare la spesa privata verso una modalità di raccolta dei finanziamenti..." (p. 21)".

(1) = "Lo sviluppo del pilastro privato complementare è un passaggio essenziale per la riqualificazione della spesa e la modernizzazione del nostro Welfare. L'eccessiva intermediazione dello Stato nella predisposizione dei redditi per la quiescenza impedisce lo sviluppo di istituti redistributivo-assistenziali per i quali quella intermediazione è essenziale. Questi istituti non possono prescindere dalla fiscalità generale, sia che questa vada a finanziamento di produzione diretta di beni e servizi sia che essa finanzi deduzioni/detrazioni o voucher a sostegno di scelte dei cittadini, individuali o associate. Lo sviluppo dei fondi su base contrattuale, delle forme di mutualità, delle assicurazioni individuali o collettive può essere la risposta alle limitate risorse pubbliche e alla domanda di accesso a maggiori servizi" (p. 20). Pertanto "occorre dare, dunque, maggiore impulso allo sviluppo della previdenza complementare nonché ai fondi sanitari integrativi del servizio pubblico al fine di orientare e convogliare la spesa privata verso una modalità di raccolta dei finanziamenti..." (p. 21)".

(2) = Nelle ultime pagine si afferma tranquillamente: "Il finanziamento dei servizi di protezione sociale è già oggi caratterizzato da un significativo concorso dei soggetti privati. Essi tuttavia vi concorrono spesso in modo disordinato e alla lunga insostenibile... Il principio ispiratore deve essere lo stesso che ha già trovato ampi consensi e qualche positiva realizzazione nel caso del sistema previdenziale".

Accreditamento. Progetto impegnativo per le Regioni.

Affrontando il tema complesso dell’accreditamento istituzionale delle strutture e dei servizi socio-sanitari è facile sconfinare in scelte ideologiche, ma, se è giusto che le regioni siano coerenti con la propria vision, è altresì indispensabile che diano vita a uno strumento di equità e progresso evitando uno sproporzionato aumento del rapporto costi/benefici. Proposte interessanti in un documento di studio della regione emilia-romagna.C’è una sostanziale debolezza dell’attuale modello di gestione dei servizi dovuta a diverse cause di crisi tra cui la gestione ancora invischiata in uno stile più burocratico che manageriale. In un tale contesto le regioni si avviano a stabilire le norme per l’accreditamento istituzionale dei servizi sociosanitari. È una buona occasione per ricuperare in parte il deficit di credibilità della politica da parte dei cittadini: facendo un buon accreditamento si dimostra la capacità di creare strumenti di regolazione efficaci basati sull’azione degli enti pubblici. Ciò che si teme è che i sistemi di regolazione pubblica, per allontanare il pericolo di affidarsi al libero mercato, tendano a sviluppare una gestione centralizzata col rischio di creare situazioni di monopolio scarsamente efficiente e di ridurre il ruolo dell’utenza. Il libero mercato non è gradito perché è portatore di una concezione orientata al profitto e non appare sempre coerente col principio di prevalenza del bene comune, ma, sembra di capire, viene tenuto lontano anche e soprattutto perché regolato da meccanismi che escludono il controllo diretto della politica. Non si può dimenticare però che, come fattore di qualità, nel mercato c’è la concorrenza che non dovremmo escludere mai da nessun settore produttivo.Si tratta di trovare una via che salvi quanto di utile e buono c’è nel mercato e quanto nei sistemi di regolazione pubblica. Nel mercato, come si è detto, c’è un sistema basato sulla competizione tra più fornitori e poiché quello dell’assistenza è un mercato, sia pur con certe peculiarità, in un modo o nell’altro dobbiamo mantenervi la concorrenza. Allo Stato o in generale all’ente pubblico è lasciato il compito di programmare la tipologia di prodotto/servizio e la quantità da offrire. Sempre al pubblico, nella fattispecie al comune, viene dato il compito di accreditare cioè di stabilire, chi, non solo possiede i requisiti per procedere all’offerta del servizio, fatto sancito nell’autorizzazione, ma che possiede requisiti migliori e tali da soddisfare in modo ottimale i bisogni. Ciò consente che l’ente venga accreditato cioè reso titolare del diritto di partecipare all’offerta del servizio con contributo pubblico.È necessario che l’accreditamento imponga requisiti che si differenzino nettamente da quelli dell’autorizzazione, possibilmente ponendo l’accento sulle qualità professionali, per due ragioni fondamentali. In primis perché la più importante qualità percepibile dall’utenza è quella derivante da un miglior apporto di contenuti relazionali nel lavoro di cura e poi perché i fattori di qualità strutturali sono già contenuti nell’autorizzazione e non ha senso proporne l’incremento ai fini dell’accreditamento in quanto altro non si otterrebbe che un aumento più che proporzionale dei costi rispetto al beneficio che si perseguirebbe. L’accreditamento, a ben vedere, deve assicurare un incremento percepibile dell’efficacia dell’azione assistenziale. Non interessa in questo senso un ampliamento delle caratteristiche logistiche posto che per l’autorizzazione già sono richiesti standard coerenti con i livelli socialmente oggi ritenuti buoni, ma l’individuazione di nuovi standard riguardanti la qualità del lavoro degli operatori in termini più pregnanti e sottili. È chiaro che risulta più difficile operare su questo terreno, ma le competenze alle istituzioni non mancano e se non si vuole andare incontro a un fallimento bisogna operare secondo questa linea. Il fallimento temuto è che le risorse economiche non bastino a sostenere gli obiettivi di qualità proposti da formule di accreditamento che tendano a far pressione sui produttori provocando ulteriori costi per la struttura o per il numero di personale. Gli unici costi che sarà inevitabile inserire sono per la formazione in quanto il personale va formato a nuovo sfide e preparato a sostenere nuove modalità di espressione del proprio lavoro. Non si può immaginare che ciò nasca dal nulla; può nascere solo da una chiara presa di coscienza da parte dei decisori politici, da una consapevolezza dei quadri dirigenti delle aziende di servizi alla persona e da una condivisione opportunamente definita con tutti gli operatori. Solo così, avendo in mente tutti la stessa strada e gli stessi obiettivi sarà possibile ottenere risultati apprezzabili. L’accreditamento quindi è una grande occasione che non va sprecata, non deve essere percepito, ai vari livelli, come un appesantimento delle condizioni generali di lavoro o un aggravio di spesa, perché questo porterebbe ad una rinnovata condizione di sfiducia.Dunque tra tutti i fornitori dotati di autorizzazione al funzionamento, cioè in possesso dei requisiti richiesti quanto a struttura logistica e composizione organizzativa, il comune deve individuare gli enti e i servizi da accreditare che devono offrire un determinato livello minimo di altri requisiti di natura del tutto diversa. E accrediterà tutti i fornitori che presentano quei requisiti minimi per tutti i posti che offrono, non per precostituire un diritto ad occuparli con contributo pubblico, ma perché tale diritto esista in potenza e si concretizzi in conseguenza delle scelte operate dall’utenza. Il comune accredita tutti i posti accreditabili, poi lascia la libertà di scelta all’utente fino a concorrenza dei posti che possono essere oggetto di contratto tra l’ente pubblico e i diversi fornitori accreditati e presenti sul territorio. Questi sono i punti fermi di una teoria che si basa su un mix di elementi che valorizzano sia i principi regolatori del mercato sia quelli del sistema programmatorio pubblico. Escludere alcuno di questi principi significa non imboccare la via che attraverso selezioni virtuose porta ad ottenere la più alta qualità del servizio.Non si vede come sia possibile non accogliere un tale approccio qualunque concezione politica si abbia, perché da un lato non si può lasciare al libero mercato l’onere di aggiustare domanda e offerta e dall’altro non ci si può illudere che la programmazione pubblica sia un metodo di assoluta affidabilità e di definitiva e provata adeguatezza rispetto al problema di mantenere alta la tensione al miglioramento in un contesto turbolento e di contrazione delle risorse.Non v’è giorno che non si leggano pessime analisi economiche e preoccupate dichiarazioni sulle agenzie di stampa. È di questi tempi la polemica sulle risorse dello Stato previste nel piano della salute che sarebbero fortemente diminuite nella manovra finanziaria. Tali risorse sarebbero praticamente dimezzate con conseguenze gravissime sui bilanci delle regioni che per bocca dei Governatori mostrano la massima preoccupazione per i temuti tagli. Ma non è la sola sanità a piangere, altre categorie insorgono, ad esempio recentemente c’è stata una presa di posizione del sindacato di polizia che lamenta un atteggiamento incomprensibile nel prevedere un maggior impegno nella sicurezza accompagnato da tagli nelle risorse messe a disposizione delle forze dell’ordine. Questi ed altri esempi che si potrebbero fare possono anche creare polemica politica, ma in questa sede non interessa farlo e vengono presentati come chiave di lettura del problema verso cui stiamo muovendo. Tutto sembra dire: “la festa è finita: ragazzi, non c’è una lira!!”Tenendo conto che “le risorse sono finite” si continua l’approfondimento sul tema dell’accreditamento riferendoci al lavoro di produzione normativa attualmente in corso in Emilia-Romagna.Da una rapida lettura delle prime norme regionali si è temuto che l’accreditamento venisse definito mediante controlli sul possesso di requisiti logistici, strumentali e organizzativi essendo assenti o presenti in modo non chiaro altri elementi determinanti per la qualità. Come si è ricordato la Regione Emilia Romagna con una delibera della giunta del 2007 ha individuato i servizi per i quali l’accreditamento è previsto e le linee guida del relativo processo. Successivamente, con atto del Consiglio ha introdotto un accreditamento transitorio riferito ai gestori delle strutture e dei servizi che siano autorizzati e che già intrattengo rapporti con il Ssr. Questa decisione nasconde un’ombra gattopardesca che sarebbe bello eliminare: non fingiamo di cambiare per lasciare tutto come prima o peggio di prima! A fronte di un obiettivo dichiarato di assicurare qualità e miglioramento agli utenti si decide di continuare con chi ha già collaborato in passato. Forse per un breve periodo come soluzione transitoria può anche essere adottata, ma dovrebbe essere adottata di fatto, non sancita da una norma, che inevitabilmente crea precedente, e anche attese e legittime aspettative da parte dei fornitori. Non si dica che è dichiarato che è transitorio e quindi nessuno si può illudere! Non si dica, perché è noto che i provvedimenti transitori hanno una grande probabilità di durare a lungo: perché studiare e mandare avanti il provvedimento definitivo che crea antagonismi e ripercussioni politiche negative? “Tanto i servizi sono garantiti.. c’è l’accreditamento provvisorio.. ma ci sono i contratti di servizio, se non fanno quello che devono fare glieli revochiamo..” ma quando, quando mai! Si torna a temere che tra gli intenti non dichiarati ci sia quello di sostenere le ASP, di difenderle da un’endemica debolezza che difficilmente le farà decollare perché non solo non hanno lasciato zavorra al suolo ma ne hanno imbarcata anche di più di quanta ce ne fosse prima e sicuramente di quanta ce ne fosse bisogno!Ora la ricetta che si propone è quella che l’accreditamento sia possibile per tutti i posti che hanno i requisiti previsti senza limitazioni di sorta, neanche quella relativa alle necessità programmate dagli enti locali, che l’accreditamento provvisorio sia una situazione di fatto non formalizzata e che gli elementi determinanti dei requisiti siano relativi alla qualità intrinseca del servizio erogato con particolare riferimento alla professionalità degli operatori intesa come espressione di una capacità, ai vari livelli, di prendersi cura e di esprimere un elevato profilo relazionale.Prendendo spunto da un documento messo in circolazione dalla Regione Emilia Romagna intitolato “proposta requisiti di accreditamento definitivo – giugno 2008” vediamo se e in che misura in questa regione si è impostato un provvedimento tale da rispettare gli obiettivi dichiarati sopra.Il documento dichiara di avere queste finalità:sviluppare la qualità tenendo conto della natura relazionale dei servizi,stabilizzare il sistema di relazioni con i produttori aumentandone il grado di responsabilizzazioneconnettere l’accreditamento con il processo di programmazione distrettuale.La scelta metodologica che viene fatta nel documento è quella di individuare dieci aree di qualità e gli obiettivi dei requisiti afferenti ad ogni area anche in relazione ai risultati attesi dagli utilizzatori. Gli estensori del documento hanno previsto requisiti validi per tutte le categorie ed altri specifici per le singole tipologie e hanno indicato l’opportunità che anche per l’autorizzazione sia fatta la stessa scelta delle dieci aree così che sia possibile riconsiderare per intero il problema definendo i due livelli di regolazione in base ad un ambito prevalente e precisamente:

AUTORIZZAZIONE > aspetti strutturali ed elementi organizzativi minimi
ACCREDITAMENTO > processi e qualità gestionale - organizzativa.

L’orientamento dichiarato è quello di lasciare inalterati, rispetto alla normativa vigente, gli aspetti strutturali per l’autorizzazione integrando gli organizzativi in coerenza con quelli dell’accreditamento.Sembra che un po’ di innovazione sia stata introdotta! Particolarmente apprezzabile la distinzione tra requisiti strutturali/logistici, elementi prevalenti per l’autorizzazione, e requisiti relativi ai processi e alla qualità gestionale/organizzativa nel sua complesso. Questa scelta assicura un accreditamento con caratteristiche distintive chiare rispetto all’autorizzazione e ciò risulta rafforzato dall’obiettivo di sviluppare la qualità tenendo conto della natura relazionale dei servizi cioè dal punto di vista della persona.Opportuna la prevista connessione dell’accreditamento con i processi di programmazione locale e interessante l’assenza di un limite quantitativo che consentirebbe l’accreditamento di tutti gli accreditabili e non limitatamente al fabbisogno programmato.Quest’ultimo argomento non è però possibile assumerlo come dato positivo certo perché il documento ne parla in modo generale e non si possono escludere interpretazioni diverse, soprattutto se lo si mette in relazione al dichiarato obiettivo di stabilizzare il sistema di relazioni coi produttori e aumentare il loro grado di responsabilizzazione. È un punto che potrebbe nascondere qualche problema. Così come enunciato va bene, a nessuno sfugge l’utilità di un rapporto integrato tra i produttori e i pianificatori dei servizi purché non sconfini in una sorta di chiusura resa ancor più forte dall’obbiettivo di ridurre la frammentazione. Obiettivo giusto per ottenere aziende più forti e in grado di affrontare il futuro con una maggior solidità economico-organizzativa, ma sbagliato se per ottenere la riduzione di frammentazione si finisse per concentrare le aziende esistenti in pochi monopoli.Sarà interessante seguire l’evoluzione della proposta.

Verso un futuro diverso per le generazioni anziane. Studi e normative.

Esistono due documenti di grande interesse entrambi della fine del 2007. Il primo è un disegno di legge che il Consiglio dei Ministri ha approvato il 16 novembre 2007, intitolato “norme relative alle persone non autosufficienti, alle politiche sociali e alla famiglia”. Si tratta di una delega al Governo per definire mediante decreto un sistema di protezione sociale per le persone non autosufficienti.Il secondo è un documento dedicato alle “Prestazioni Residenziali e Semiresidenziali”; quest’ultimo è edito dalla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei livelli di Assistenza e dei principi etici di sistema. Tale Direzione Generale, nella struttura del Ministero costituisce una suddivisione del Dipartimento della Qualità appositamente istituito per lo sviluppo e monitoraggio dei sistemi di garanzia della qualità del Servizio Sanitario Nazionale e per la valorizzazione del capitale fisico, umano e sociale. I compiti più rilevanti del Dipartimento attengono la materia dei Livelli essenziali di assistenza, il monitoraggio degli stessi e degli altri principi etici del sistema con promozione dello sviluppo e la verifica della diffusione dell’istituto della certificazione di qualità. In particolare, il documento in esame, è stato messo a punto dalla Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza avvalendosi di un sottogruppo istituito al proprio interno.L’obiettivo che la Commissione si è posta è quello di definire i contenuti tecnico-professionali delle prestazioni Residenziali e Semiresidenziali e in rapporto a tale obiettivo sono state preliminarmente individuate quattro tipologie di utenti non autosufficienti che qualificano diverse tipologie di prestazioni. Le quattro categorie sono a) Anziani non autosufficienti, b) Persone disabili giovani e adulte, c) Persone con patologie psichiatriche e d) Persone con patologie terminali. Nel documento viene data una definizione di prestazione residenziale e semiresidenziale come un complesso integrato di interventi, procedure e attività sanitarie e socio-sanitarie erogate a soggetti non autosufficienti non assistibili a domicilio all’interno di “nuclei” accreditati per la specifica funzione. La Prestazione residenziale è qualificata da un’erogazione a carattere prevalentemente assistenziale e non propriamente terapeutica quindi deve tener conto di aspetti di umanizzazione e personalizzazione.Analizzando brevemente la storia recente, nel testo, si osserva che negli ultimi 15 anni c’è stato un notevole sviluppo delle strutture residenziali sanitarie che hanno raggiunto la situazione attuale stimata in 300.000 posti letto. Viene riconosciuta una certa difficoltà ad effettuare stime precise per l’eterogeneità delle definizioni regionali e si precisa che se è difficile una classificazione delle strutture ancor più lo è trovare dati sulle prestazioni erogate. Va da sé che, in questo contesto, e impossibile ritrovare un flusso informativo in grado di costruire indici di case-mix assistenziale e valutare l’appropriatezza del trattamento.Per quanto attiene alle modalità di erogazione delle prestazioni residenziali viene ripresa la suddivisione in “nuclei” intendendo il nucleo come unità organizzativa autonoma per dotazione e servizi. Mentre per i criteri di accesso e valutazione vengono in esame i principi di universalità e appropriatezza come fattori di base della qualità. Per l’accesso viene confermata la necessità di una Valutazione Multi Dimensionale ancora rilevante anche per la durata del trattamento in quanto idoneo alla valutazione di appropriatezza. Si definisce la VMD come la metodica che consente di stabilire il complesso integrato dei bisogni dell’ospite non solo riguardo alle problematiche sanitarie, ma anche assistenziali, tutelari, psicologiche e socio-economiche.Il documento riprende inoltre i “codici di attività” del Progetto Mattoni e definisce standard qualificanti del servizio e indicatori. Non produce però standard di offerta che non ha ritenuto possibili allo stato attuale.Fin dalle prime battute, il documento rileva la sostanziale assenza di un flusso informativo nonché l’estrema eterogeneità dei modelli autorizzativi ed organizzativi nelle varie Regioni. La definizione di un flusso informativo coerente su scala nazionale era il principale obiettivo del “Mattone 12” all’interno del progetto Mattoni. I lavori del Mattone 12, utilizzati nel documento in esame, si sono estesi alla definizione e classificazione delle prestazioni per cercare di ricondurle ad un modello unitario vista l’estrema variabilità dei modelli regionali. Gli strumenti di valutazione multidimensionale utilizzati in Italia sono diversi da regione a regione e ciò non favorisce lo sforzo di creare flussi informativi omogenei.In relazione all’erogazione delle prestazioni residenziali viene proposto un “nucleo” articolato su 20 posti. Viene prevista e giudicata auspicabile l’opzione di prevedere, in ogni struttura, diversi livelli di organizzazione e di accreditamento dei nuclei coerentemente con la capacità di rispondere alle specifiche esigenze assistenziali in tal modo l’organizzazione consentirebbe di accogliere nella stessa struttura residenziale persone non autosufficienti a vario titolo e anche autosufficienti, senza determinare sovrapposizioni, data la relativa autonomia dei servizi di ciascun nucleo. Il nucleo da ultimo non deve essere interpretato come una struttura rigida ma deve ammettere al suo interno una percentuale di ospiti appropriati per altri livelli in considerazione di un fondamentale principio di rispetto dell’ospite stesso per il quale non è ipotizzabile il trasferimento ad ogni variazione dei suoi bisogni sostanziali.L’accesso al trattamento e la sua prosecuzione deve avvenire sulla base di criteri oggettivi di valutazione multidimensionale dei bisogni fatto salvo il diritto di scelta circa il luogo di cura tra le diverse opzioni di strutture accreditate con il Servizio Sanitario Nazionale. Il sistema deve prevedere prestazioni a diverso livello di intensità di cura, quindi la valutazione di appropriatezza è determinante per la miglior qualità del servizio. Su questo tema un’importante principio è che la prestazione residenziale non deve essere intesa come una soluzione finale, ma come un nodo dinamico della rete prevedendosi la possibilità del rientro al domicilio quando le condizioni siano recuperate.Coerentemente con quanto sopra viene in considerazione la Valutazione Multi Dimensionale che deve essere effettuata con strumenti scientificamente validati e omogenei almeno su scala regionale. È auspicabile, si afferma, che la VMD consenta la individuazione di un indice sintetico di misurazione del case-mix e/o della fragilità ed è indispensabile che le valutazioni siano ripetute periodicamente per qualificare nel tempo la prestazione e verificare la corrispondenza tra i bisogni e l’assistenza. Posto che l’unità di misura è la giornata di assistenza, in quanto ogni giornata rappresenta un ciclo completo e ripetibile di prestazioni di assistenza alla persona, la durata del trattamento sarà strettamente connessa al perdurare delle condizioni di bisogno e di appropriatezza dell’erogazione opportunamente rivalutate. L’utilizzo delle prestazioni residenziali successivamente ad un ricovero per periodi predeterminati e nell’ambito di programmi di dimissione ospedaliera dovrà essere interpretato come garanzia di continuità assistenziale e gestito come un percorso di dimissione protetta per accompagnare il recupero funzionale e dare il tempo di predisporre le condizioni anche logistico-organizzative per il reinserimento a domicilio.La prestazione viene intersa come un unicum organico e si riconosce che subisce un evidente condizionamento dall’organizzazione generale e dalle risorse poste in campo dalla struttura erogatrice.Nel documento viene proposta una codifica che risulta necessariamente connessa a due fattori: le caratteristiche tecnico-organizzative del nucleo e le caratteristiche dell’utente. Ciò perché lo strumento di classificazione delle prestazioni è idoneo anche per classificare i nuclei erogatori specializzati ed organizzati per erogare quello specifico livello di assistenza. A tale proposito viene ripresa la classificazione predisposta nel Mattone 12 che ha definito sei codici di attività da utilizzare a cui successivamente sono stati associati gli standard di organizzazione tarati sul fabbisogno assistenziale stimato delle singole tipologie di prestazioni.La tabella seguente sintetizza codici di attività e standard qualificanti.Codice attivitàDescrizione attivitàStandardR1Prestazioni erogate in nuclei specializzati (Unità di cure Residenziali intensive) a pazienti non autosufficienti richiedenti trattamenti essenziali per il supporto alle funzioni vitali come ventilazione meccanica, nutrizione enterale o parenterale protratta. Guardia Medica: h 24Assistenza medica: 300 m./die per nucleoInfermiere: h 24Assistenza globale: > 210 minAssistenza infermieristica: > 90 minR2Prestazioni erogate in nuclei specializzati (Unità di cure Residenziali Estensive) a pazienti non autosufficienti con elevata necessità di tutela sanitaria: cure mediche e infermieristiche quotidiane.Assistenza medica: 160 m./die per nucleoInfermiere: h 24Assistenza globale: > 140 minAssistenza infermieristica: > 45 minR2DPrestazioni erogate in nuclei specializzati (Nuclei Alzheimer) a pazienti con demenza senile con disturbi comportamentali e dell’affettività richiedenti trattamento riabilitativo, riorientamento e tutela in ambiente protesico.Assistenza medica: 120 m./die per nucleoInfermiere: h 12Assistenza globale: > 140 minAssistenza infermieristica: > 36 minR3Prestazioni di lungo assistenza e di mantenimento, anche di tipo riabilitativo a pazienti non autosufficienti con bassa necessità di tutela sanitariaAssistenza medica: 80 m./die per nucleoInfermiere: h 8Assistenza globale: > 100 minAssistenza infermieristica: > 20 minSRPrestazioni Semiresidenziali – Trattamenti di mantenimento per anziani in centri diurniStaff: Infermiere, OSS, AnimazioneAssistenza globale: > 50 minSRDPrestazioni Semiresidenziali Demenze – Cure estensive erogate in centri diurni a pazienti con demenza senile che richiedono trattamenti riabilitativi, riorientamento e tutela della persona.Staff: Infermiere, OSS, Psicologo, Terapia cognitiva e orientamentoAssistenza globale: > 80 minCome si è già detto la Commissione ha analizzato anche la possibilità di emettere standard di offerta che mettessero in relazione alla domanda del territorio la relativa offerta, ma non sono stati ritenuti possibili perché presupporrebbero la saturazione della domanda che, invece, è difficile da inquadrare per diversi fattori quali la grande variabilità demografica, sociale ed economica da regione a regione; la difficoltà ad avere una domanda completamente espressa ove i servizi siano carenti o inadeguati; il forte condizionamento dell’offerta sulla domanda.Si cerca comunque un orientamento su questo tema osservando parametri internazionali in sistemi sanitari con modelli organizzativi paragonabili a quello italiano. Si riferisce, ad esempio, che nei paesi UE il parametro di offerta è di 5-6 posti letto per 100 anziani (Quindi 50 – 60 x 1000). Il dato è tratto dal Report to the European Commission del 2003.A fronte dei dati internazionali vengono poi riportati alcuni dati ISTAT - L’assistenza residenziale in Italia: regioni a confronto – Anno 2003. Da questi dati risulta che in Italia c’è una dotazione di 231.000 posti letto occupati quindi un numero pari a poco più del 21 per mille della popolazione anziana.Di seguito si riporta una tabella sintetica dalla quale si vede la distribuzione nelle diverse realtà territoriali d’Italia.ITALIA - PRESTAZIONI RESIDENZIALI ANZIANIP.L.Popolaz.>64PL x 1000NORD171.5185.218.19232,87CENTRO36.8732.602.17414,17SUD +ISOLE23.2803.080.9527,56TOT. ITALIA231.67110.901.31821,25Dal grafico di seguito riprodotto è possibile comprendere chiaramente la diversa situazione delle aree geografiche italiane.Si precisa che tabella e grafico sono stati realizzati coi dati riferiti a tutta l’assistenza sia RSA e Residenze Protette sia quella sociale – Case di riposo. È evidente l’alta variabilità regionale con un massimo di posti letto occupati al nord (Quasi il 33 x 1000) e un minimo al sud con circa l’8 x 1000Il disegno di legge del GovernoParallelamente, il 16 novembre, è stato approvato dal Consiglio dei Ministri lo schema di disegno di legge sulle “Norme relative alle persone non autosufficienti, alle politiche sociali e alla famiglia”. Il testo prevede che dall’entrata in vigore della legge entro nove mesi il Governo è delegato ad adottare con decreto legislativo un sistema di protezione sociale per le persone non autosufficienti.Anche questo testo prevede universalità di acceso alle prestazioni, l’integrazione delle politiche sociali e sanitarie, la presa in carico attraverso una progettualità personalizzata e partecipata con coinvolgimento delle comunità locali e della società civile nella definizione, attivazione e valutazione degli interventi.La nuova normativa decretata dovrà garantire armonia con i principi del decreto 502/1992 e della legge 328/2000. Dunque dopo tanto tempo in cui si è parlato solo di competenza esclusiva delle Regioni e di sostanziale inutilità della legge nazionale si coglie un importante segnale da parte dello Stato che non abdica alla sua funzione di regolatore a livello generale almeno dei generali principi ispiratori e di quel minimo che l’assistenza deve avere in ogni realtà della nazione.Anche questa norma prevede l’accertamento della non autosufficienza attraverso strumenti di valutazione multidimensionale e in questo caso si afferma, uniformi su tutto il territorio nazionale.Si introduce poi la necessità di definire i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale e delle prestazioni sociali a rilevanza sanitaria con l’obiettivo di garantire la permanenza al domicilio. Tra i principi e i criteri direttivi previsti dal disegno di legge c’è la previsione o il rafforzamento dei “punti unici di accesso”. Scopo dei punti unici è duplice: garantire l’accoglienza e l’informazione sulle opportunità e le tipologie di assistenza disponibili e agevolare e semplificare l’accesso ai servizi sanitari sociosanitari e sociali incluso il ricovero o dimissione dall’ospedale.Si prevedono l’applicazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociali a rilevanza sanitaria e i criteri di riparto del Fondo per la non autosufficienza. Si sottolinea che le risorse del Fondo sono finalizzate alla copertura dei costi della componente sociale delle prestazioni e sono aggiuntive rispetto a quelle finalizzate al finanziamento dei LEA sanitari.Viene previsto un sistema di monitoraggio e valutazione degli interventi sociali e sociosanitari teso a rilevare le persone prese in carico da sistema, l’offerta e i costi del servizio.Vale la pena di seguire l’iter di questa norma, nella speranza che la sua approvazione contribuisca a dare chiarezza alla struttura del welfare nazionale di cui in questo periodo si capisce un po’ poco. Staremo a vedere