L’assistenza domiciliare integrata nei modelli Emiliano e lombardo. Voucher e accreditamento.

INTRODUZIONE
Un contributo alla costruzione di un welfare moderno ed efficiente può essere dato con uno studio dei diversi modelli che attualmente già esistono in Italia o come nella maggior parte dei casi, dei diversi modelli che le regioni stanno cercando di mettere a punto. Come già si è avuto occasione di dire, le Regioni, non si sono discostate più di tanto dalle indicazioni della legge nazionale n°328/2000, benché potessero assumere il proprio indirizzo in modo libero. Tuttavia almeno qualche distinzione pratica esiste. In particolare ci sono almeno due modelli che possono essere assunti come prototipo in quanto appartengono a due distinti mondi politico-culturali. Si tratta dei modelli della Lombardia e dell’Emilia-Romagna dei quali, in estrema sintesi, il primo è “più aperto a una concezione mercatistica” dell’offerta dei servizi e il secondo è più tradizionalmente legato ad una concezione “statalista e accentratrice”. Il “Pubblico” è presente in tutti e due i casi, certo con un peso diverso, ma è ovvio, la presenza del “Decisore politico” non può mancare. Lo studio di questo tema ha lo scopo di valorizzare la forza dell’originalità e di attribuire valore alla differenza, vista come risorsa sia per la crescita operativa di ogni distinto modello sia per il contributo che può dare agli altri che devono magari compiere ancora un percorso più lungo nell’impostazione del metodo.

IL CAMPO DI INDAGINE
Gli argomenti utili a mettere in atto il confronto sono molti e in prima battuta si ritiene interessante parlare dell’assistenza domiciliare, in particolare della domiciliare integrata (ADI) perché pare propriamente da considerare il “prodotto assistenziale” del futuro. Risponde all’esigenza di qualità della vita dell’anziano, che in generale preferisce rimanere a casa sua, e potrebbe anche trattarsi di una soluzione più economica.
L’assistenza domiciliare integrata può essere definita come un’attività che, oltre a fornire un sostegno di tipo socio-assistenziale offre anche prestazioni di tipo sanitario infermieristiche, mediche e riabilitative. È in qualche caso alternativa all’ospedale e, normalmente, ha come scopo quello di evitare o allontanare il più possibile il ricovero in struttura protetta o RSA.
Anche nell’assistenza domiciliare ci sono delle significative differenze tra il modello lombardo e quello emiliano, tuttavia si deve ricordare che l’obiettivo del servizio è il medesimo e la sua storia si è sviluppata in modo analogo. Dalle prime sperimentazioni di assistenza domiciliare che offrivano solo un supporto sociale si è passati gradualmente alla concezione attuale di attività di assistenza più consona alle tendenze dell’anziano e ai bisogni delle famiglie che possono sempre meno occuparsi direttamente dell’assistenza ma hanno mostrato con evidenza la volontà di far vivere a casa gli ultimi anni.
L’assistenza domiciliare solo sociale nelle due regioni è stata gestita dai comuni sulla base di contributi della regione. Nei due casi poche differenze di sostanza: è sempre il comune che esegue il servizio con personale proprio o mediante contratto di servizio con la cooperativa. Successivamente, dopo la legge nazionale 328/2000 compaiono due importanti provvedimenti: in Emilia-Romagna compare l’assegno di cura e il Lombardia il buono socio-sanitario. Importi simili e obiettivi simili nelle due regioni anche se per la connotazione data, anche a livello terminologico, in Lombardia è già maggiormente evidente l’indirizzo verso l’Integrazione socio-sanitaria. Il buono socio-sanitario comporta la corresponsione in denaro all’avente diritto così come l’assegno di cura e i famigliari utilizzano l’importo per sostenere le spese necessarie per l’anziano curato a casa. Questo vale per entrambe le esperienze regionali che con questi provvedimenti intendevano evitare o ritardare il ricovero in struttura.
L’assegno di cura dell’Emilia-Romagna viene concesso previa valutazione dell’UVG (unità di valutazione geriatrica) e con la disponibilità della famiglia ad assicurare in tutto o in parte il programma di assistenza.
Nel 2003 la Regione Lombardia, a seguito di sperimentazione, avvia una nuova formula. Definisce tre tipologie di interventi con il Buono sociale e il Voucher sociale a carico dei comuni e il Voucher socio-sanitario a carico della regione. Quest’ultimo è il voucher che deve essere utilizzato per l’assistenza domiciliare integrata.
Dunque è in questi ultimi anni che si prende consapevolezza dell’ineluttabilità dell’evoluzione della domiciliare: non più una semplice attività di assistenza tutelare e di supporto al disbrigo di compiti quotidiani come le pulizie e la spesa, ma supporto e sostegno adeguato alla soluzione di problemi ben più complessi che richiedono la presenza di operatori sanitari e di specialisti. Un’attività si diceva che occuperà un ruolo sempre più importante perché ha un costo di gestione inferiore al ricovero in struttura e offre una prestazione generalmente più gradita agli anziani che così non vengono sottratti al loro ambiente familiare.
Dunque ciò che si può mettere a confronto rispetto alle soluzioni adottate tra Lombardia ed Emilia-Romagna è assegno di cura e ADI gestita dal sistema pubblico in Emilia-Romagna e il sistema dei buoni e voucher sociali e del voucher socio-sanitario in Lombardia.
Abbiamo visto come sono nati e si sono sviluppati i due atteggiamenti verso il problema dell’assistenza a domicilio constatando che i provvedimenti delle due regioni perseguono obiettivi simili con mezzi a volte molto simili e a volte diversi. Entrambe le regioni sono impegnate nello sviluppo del metodo per l’economicità e soprattutto per valorizzare la qualità percepita dall’utenza quasi sempre maggiore rispetto alle altre soluzioni grazie alla presenza di un fattore a costo zero che è la permanenza nel proprio ambiente.

IL MODELLO DELL’EMILIA-ROMAGNA
In Emilia-Romagna l’assegno di cura rappresenta una delle opportunità della rete dei servizi prevista dalla L.R. 5/94 ed è concesso, in alternativa all´inserimento stabile in strutture residenziali, sulla base della valutazione delle UVG (unità di valutazione geriatrica) o del responsabile del caso e della disponibilità della famiglia ad assicurare in parte o in toto il programma di assistenza personalizzato, non è specificamente finalizzato a prestazioni determinate e viene speso dall’utente o dai suoi famigliari per garantire all’utente l’assistenza necessaria, in termini generali.
All’art. 7 della legge regionale n°5/1994 vengono enunciati i diritti nell’ambito dei servizi assistenziali ed integrati e tra questi, oltre al diritto all’informazione e all’assistenza sanitaria commisurata alle sue esigenze è previsto il riconoscimento della sua famiglia quale ambito privilegiato di vita. La stessa importanza può essere data anche da altre normative, ma qui è importante la sottolineatura dell’importanza etica della scelta. Non è tanto perché l’assistenza domiciliare o comunque il mantenimento in famiglia costa meno, ma è perché rimanere all’interno del nucleo famigliare è un principio rilevante e da difendere indipendentemente.
L’art. 15 della Legge Regionale definisce il Servizio Assistenza Anziani (SAA) come il punto unico di riferimento per gli anziani in stato di bisogno e ha lo scopo di garantire il coordinato utilizzo della rete assicurando la valutazione e l’accesso con la valutazione multidimensionale. Il SAA autorizza in via amministrativa l’accesso alla rete tenendo conto delle disponibilità presenti sul territorio e delle opzioni del cittadino e svolge ogni eventuale altro compito individuato in sede di accordo di programma.
L’art. 20 è dedicato alla rete dei servizi sociosanitari integrati e al 2° comma dice che fanno parte della rete i seguenti Servizi che, al fine di prevenire o arrestare processi involutivi fisici e psichici, rispondono con programmi assistenziali differenziati al bisogno dell'anziano:
a) assistenza domiciliare integrata;
b) centro diurno;
c) casa protetta;
d) residenza sanitaria assistenziale.
La legge allo stesso art. 20 prevede che l'accordo di programma di cui all'art. 14 definisce le modalità operative di supporto o di raccordo dei servizi socio-assistenziali con forme di ospedalizzazione domiciliare o con funzioni di ospedalizzazione diurna (previste dall'allegato "C"della L.R. 9 marzo 1990, n. 15) al fine di mantenere l'anziano nel suo contesto sociale e prevenirne l'istituzionalizzazione. Lo stesso articolo prevede che gli interventi sanitari e a rilievo sanitario all’interno della rete dei servizi sono garantiti dal servizio sanitario regionale.
Dalla scheda informativa pubblicata dalla Regione si ricavano alcune informazioni che consentono una migliore comprensione in termini pratici degli scopi e del funzionamento dell’assegno di cura. Esso è un sostegno economico a favore delle famiglie che assistono in casa propria un anziano non autosufficiente e rappresenta una delle opportunità previste dalla L.R. 5/94. È concesso in alternativa all'inserimento stabile in strutture residenziali alle famiglie che mantengono l’anziano, certificato non autosufficiente, nel proprio ambiente e gli garantiscono direttamente o avvalendosi dell'intervento di persone non appartenenti al nucleo familiare, prestazioni socio-assistenziali di rilievo sanitario. Può essere concesso anche ad altri soggetti che intrattengono consolidati rapporti con l’anziano o all’amministratore di sostegno o all’anziano stesso quando sia in grado di gestire la propria vita. Se il piano di assistenza viene assicurato anche mediante il ricorso ad assistenti familiari, il familiare che si assume la responsabilità dell'accordo/contratto si impegna anche a sottoscrivere un contratto di lavoro regolare con l’assistente famigliare e a favorire la sua partecipazione all’aggiornamento e formazione previsti dal sistema locale dei servizi.
Per usufruire dell'assegno di cura viene posto un limite (ISEE) dell'anziano beneficiario delle cure che non dovrà essere superiore a 21.120 (limite valido per il 2008 con riferimento ai redditi 2007).
L’assegno di cura viene speso dalle famiglie per prestazioni indifferenziate di assistenza, quindi la Regione eroga il contributo alla famiglia previo accordo circa l’impegno che la stessa si assume di garantire una certa attività assistenziale, il famigliare riceve il contributo e garantisce le prestazioni necessarie.
Per ciò che riguarda l’assistenza domiciliare la Regione prima di tutto ne definisce lo scopo che è di permettere alle persone anziane con limiti di autosufficienza, di rimanere al proprio domicilio, vicino alla famiglia e nella realtà sociale di appartenenza. La Regione Emilia-Romagna prevede tre tipi di assistenza domiciliare: quella sociale comunale, l´assistenza domiciliare sanitaria e l´assistenza domiciliare integrata.
La prima è un servizio del Comune rivolto in particolare ad offrire cura e igiene della persona, cura dell´alloggio e gestione degli impegni quotidiani. Si accede al servizio rivolgendosi agli assistenti sociali del comune con cui viene concordato un piano di assistenza domiciliare comprendente la frequenza, la durata e la tipologia di prestazioni da assicurare. Per questo servizio è prevista una contribuzione al costo in base al reddito del nucleo famigliare dell´anziano.
L´assistenza domiciliare sanitaria è un servizio che consente di garantire l´assistenza sanitaria ai pazienti presso la loro abitazione per un periodo limitato o continuativo evitando il ricovero ospedaliero. Questa riguarda in particolare: malati terminali, malati cronici, malati dimessi da ospedali o strutture residenziali, bambini malati cronici o in stato di grave disagio sociale, disabili gravi, pazienti impossibilitati a camminare, pazienti impossibilitati a raggiungere l´ambulatorio.
L’assistenza domiciliare integrata è un servizio presente in tutti i Distretti sanitari e fornisce sia prestazioni sanitarie che un sostegno di tipo socio-assitenziale. E´ una forma di assistenza alternativa al ricovero in ospedale o in struttura che consente di mantenere a domicilio le persone non autosufficienti, per favorire il recupero e ritardare la perdita delle capacità residue di autonomia. Si basa sull´integrazione di figure professionali sanitarie e sociali (MMG, infermieri, medici specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, assistenti di base e con l´ausilio di volontari) e prevede tre livelli di intensità delle cure fornite in relazione ai bisogni assistenziali della persona.
Gli anziani in difficoltà e i loro familiari possono rivolgersi al Servizio Assistenza Anziani comunque l´attivazione del servizio è richiesta nella maggior parte dei casi dal medico di famiglia o fa parte di un percorso che viene avviato dopo la dimissione dall´ospedale o da una struttura residenziale. Viene elaborato un piano personalizzato e individuato un responsabile del caso.
L’atto amministrativo della regione Emilia-Romagna che definisce il quadro strategico della domiciliare è la Delibera di Giunta N° 124 del 1999 che ha per oggetto: CRITERI PER LA RIORGANIZZAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI. In tale delibera si valuta l'esperienza consolidata nella Regione Emilia-Romagna in merito all'assistenza a domicilio dei pazienti anziani, oncologici terminali e di quelli affetti da AIDS e si pone l’obiettivo strategico di riorganizzare il sistema delle cure domiciliari, finalizzato a superare le modalità di erogazione attualmente separate per categorie di pazienti, e ad individuare un modello unico di assistenza domiciliare integrata, sanitaria e socio assistenziale, basato su livelli differenziati di intensità delle cure erogate in relazione ai bisogni assistenziali espressi dal singolo paziente.
Nella prima parte vengono illustrate le motivazioni del provvedimento e successivamente vengono esposti i criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari. La deliberazione della regione si pone in particolare l’obiettivo del potenziamento e dello sviluppo di forme alternative al ricovero, mediante l'assistenza domiciliare integrata, quella semi-residenziale e l'ospedalizzazione a domicilio nonché migliorare l'assistenza erogata alle persone che affrontano la fase terminale della vita potenziando l'assistenza medica ed infermieristica a domicilio. Elementi fondamentali per il progetto sono l'integrazione tra le professioni e la funzionalità del Distretto. Ciò per produrre diagnosi e valutazione multidimensionale, selezionando risposte appropriate con riferimento alle diverse condizioni di bisogno.

Il Distretto
Il Distretto che assume una posizione determinante per la continuità delle cure per il suo ruolo di coordinamento e di integrazione di tutte le attività assistenziali sanitarie di carattere extraospedaliero.
Nella riorganizzazione delle cure domiciliari finalizzata a superare le modalità di erogazione precedenti, distinte per categoria di pazienti, assumono un ruolo nuovo i medici di medicina generale e i Pediatri di libera scelta, chiamati a concorrere in modo significativo alla realizzazione del nuovo modello di assistenza domiciliare.
Obiettivo perseguito è la riorganizzazione su base distrettuale dell'assistenza domiciliare integrata, precedentemente frammentata in molteplici forme con conseguente riduzione dell'efficacia dei servizi. Così viene realizzato un modello unico di assistenza domiciliare integrata, basato su diversi livelli di intensità delle cure erogate in relazione ai bisogni espressi dal singolo paziente.
Gli obiettivi prioritari all'assistenza domiciliare integrata sono prima di tutto assistere i pazienti con patologie trattabili a domicilio evitando il ricorso improprio al ricovero in ospedale o in altra struttura residenziale, assicurando comunque la continuità assistenziale e mantenere le persone non autosufficienti al proprio domicilio favorendone il ricupero delle capacità residue. Oltre a ciò viene fatta menzione anche ad attività di supporto ai famigliari ed eventualmente trasmettere loro competenze al fine di migliorarne l'autonomia di intervento.

Piano personalizzato di assistenza
Il piano discende da un'attività multiprofessionale ad alta integrazione con un coordinamento di tipo organizzativo e di supporto che dovrà essere sostenuto da un componente dell'équipe così come descritto nei tre livelli assistenziali. Il coordinatore o responsabile del caso, garantisce la realizzazione del piano di assistenza da parte dell'équipe curante che assume la presa in carico del paziente; concorda con il responsabile organizzativo le risorse necessarie; coordina il piano di interventi dell'équipe.
A seconda della complessità dell'intervento terapeutico da garantire, è prevista, se necessaria, l'integrazione con lo specialista interessato che può intervenire anche a domicilio nella valutazione di ingresso per la formulazione del programma insieme al medico responsabile del caso e assicura la sua disponibilità nei momenti di verifica periodica. Allo scopo di garantire al paziente l’assistenza adeguata nei periodi della malattia, sia essa breve o a decorso cronico evolutivo, il piano assistenziale deve essere periodicamente verificato per adeguare l'intensità e la tipologia degli interventi. Il responsabile terapeutico è il medico di medicina generale, il quale può integrarsi con lo specialista di riferimento nei casi di particolare complessità. Il responsabile del caso è invece individuato fra i componenti dell'équipe assistenziale che nello specifico piano di cura svolge l'attività assistenziale prevalente.
È poi fondamentale il ruolo dei familiari in quanto svolgono un ruolo importante nella realizzazione del piano assistenziale garantendo al paziente la continuità assistenziale nelle 24 ore ed il necessario supporto allo svolgimento delle attività della vita quotidiana. A questo proposito assume particolare rilevanza l'assegno di cura a favore di familiari di anziani non autosufficienti (previsto dall'art. 21 della LR 5/94 e dalle norme attuative regionali) per valorizzare il lavoro di cura dei familiari quale componente dei piani assistenziali integrati.

Livelli di intensità assistenziale
Vengono indicati tre livelli di intensità delle cure graduate sulla base del bisogno sanitario.

Livello 1 Assistenza domiciliare a bassa intensità sanitaria
Il livello è caratterizzato da bassa intensità sanitaria correlato a volte con una elevata intensità e complessità di interventi socio assistenziali. Per questo livello la componente dell'équipe più idonea ad assumere la responsabilità del caso è di norma l'assistente sociale, data la prevalente necessità di assicurare l'integrazione ed il coordinamento dei diversi interventi soprattutto socio assistenziali.

Livello 2 Assistenza domiciliare a media intensità sanitaria
Il livello della media intensità assistenziale richiede di norma per periodi medio lunghi la presenza del medico una volta alla settimana o più e un'assistenza infermieristica per uno o due accessi settimanali. È richiesta una stretta integrazione multi professionale per garantire frequenti riformulazioni del piano assistenziale. La consulenza specialistica è spesso parte integrante del piano terapeutico. In questo caso per la frequente prevalenza della componente infermieristica è opportuna conseguenza individuare, fra i componenti dell'équipe assistenziale, l'infermiere quale responsabile del caso.
Le principali tipologie di pazienti che possono beneficiare di tale livello di intensità e complessità assistenziale sono:
- pazienti affetti da polipatologie, generalmente anziani, che necessitano di periodi di assistenza domici- liare integrata nelle fasi di riacutizzazione, per evitare ricoveri ripetuti
- malati per i quali sia possibile una dimissione protetta dall'ospedale, assicurando un'adeguata assistenza al proprio domicilio. Sono questi ad esempio i pazienti affetti da patologie polmonari cronico-ostruttive, malattie cerebrovascolari, malattie tumorali, gravi fratture, ecc.

Livello 3 Assistenza domiciliare ad alta intensità sanitaria
L'assistenza domiciliare ad alta intensità si rivolge a pazienti che richiedono un intervento coordinato ed intensivo consistente in più accessi alla settimana di tipo medico, infermieristico e di altre figure professionali, garantendo la pronta disponibilità diurna medica e infermieristica, per periodi di norma medio brevi. Nella maggioranza dei casi la consulenza specialistica è una componente essenziale a causa della complessità e della peculiarità dell'intervento sanitario richiesto.
I principali beneficiari sono i pazienti affetti da patologie evolutive irreversibili nella fase terminale della vita. Oltre all'intervento intensivo medico e infermieristico, è necessario uno specifico supporto psicosociale per il malato e la sua famiglia, nonché l'integrazione con gli interventi sociali e socio assistenziali che si rendessero necessari.
Organizzazione distrettuale delle cure domiciliari
La delibera regionale riconosce la necessità di realizzare "un modello organizzativo integrato", quale strumento operativo distrettuale. Vengono quindi elencati gli elementi indispensabili per la realizzazione delle cure domiciliari:
- l'esistenza del servizio infermieristico distrettuale
- la presenza dei medici di medicina generale, preferibilmente organizzati in gruppi o in altre forme associative
- l'esistenza del servizio di assistenza domiciliare di tipo sociale erogata dai Comuni
- l'esistenza del Servizio di Assistenza Anziani (SAA), per il coordinamento e l'integrazione delle funzioni sociali e sanitarie a favore delle persone anziane
- il collegamento con i dipartimenti ospedalieri ed in particolare con le unità operative oncologiche, di malattie infettive, di geriatria, di lungodegenza post-acuzie e di riabilitazione estensiva
- la possibilità di attivare tempestivamente altre risorse proprie delle strutture sanitarie delle Aziende (es. medici specialisti)
- l'attivazione di un punto di ascolto telefonico, con rapido accesso a personale qualificato, per ricevere e vagliare segnalazioni e fornire consulenza telefonica al paziente e alla famiglia.
In tale contesto è importante l'attivazione del servizio infermieristico distrettuale quale punto di aggregazione e coordinamento di tutte le figure professionali infermieristiche e punto di riferimento per gli altri operatori sanitari che operano nel Distretto, quali i terapisti della riabilitazione, gli educatori, ecc.
Nell'ambito del servizio infermieristico di Distretto è utile individuare l'unità operativa per l'assistenza domiciliare infermieristica.
Considerate le precedenti esperienze positive, la disponibilità di risorse integrative offerte dalle Associazioni di volontariato e da altro privato sociale, da definire, con apposite convenzioni, sul piano organizzativo ed operativo a livello aziendale in rapporto alle specifiche esigenze locali, è elemento importante per favorire la diffusione dell'assistenza domiciliare.


IL MODELLO DELLA LOMBARDIA
La premessa etico-sociale è che l’idea di offrire un contributo economico per assistere a casa gli anziani non autosufficienti tende a rispettare le persone anziane che, più delle altre, hanno bisogno di cure e patiscono quando vengono allontanate dal loro ambiente abituale. La Regione Lombardia ha voluto, con i suoi provvedimenti in merito, riconoscere, valorizzare e sostenere tutti coloro che intendono impegnarsi per favorire la permanenza delle persone anziane in famiglia.
In un primo tempo la regione Lombardia ha sperimentato quello che ha definito buono socio-sanitario, cioè è stato dato un contributo economico mensile (di 413,00 euro) e questa somma è stata utilizzata dalle famiglie per curare a casa gli anziani non autosufficienti, evitando o ritardando il ricovero in RSA.
Successivamente a partire dal 2003 la regione ha introdotto su tutto il territorio lombardo una nuova offerta di servizi domiciliari con un intervento esteso a tutte le persone fragili che ne hanno bisogno. Gli anziani vengono mantenuti al vertice dell’attenzione ma, indipendentemente dall’età, gli aiuti vengono dati a tutti coloro che hanno bisogno, alle persone fragili, appunto, cioè quando per motivi vari si trovano a non poter svolgere autonomamente in modo totale o parziale le normali attività di vita quotidiana.
La regione Lombardia dunque a tutte le persone fragili, anziani e non, offre determinati nuovi aiuti qualificati che sono i “Buoni Sociali”, i “Voucher Sociali” e i “Voucher socio-sanitari”. I primi due sono contributi economici dati dai Comuni, mentre il Voucher socio-sanitario è un contributo economico dato dalla Regione.
Vediamo nello specifico a cosa corrispondono.
Il Buono sociale compensa un caregiver non professionale (famiglia) che accudisce autonomamente a domicilio una persona fragile ed è un contributo in denaro.
Il Voucher sociale è invece a sua volta un contributo, che però non si materializza attraverso un’erogazione di denaro, ed è destinato all’acquisto di prestazioni di supporto come lavanderia o pasti a domicilio.
Il Voucher socio-sanitario, infine, è un contributo non in denaro finalizzato ad acquistare prestazioni di assistenza domiciliare integrata offerte da personale qualificato (caregiver professionale) e a sua volta non comporta erogazione a favore del destinatario ma è costituito da un titolo che consente di effettuare l’acquisto di un determinato servizio da determinati fornitori.
Quanto alle modalità di gestione per il Buono e il Voucher sociali bisogna rivolgersi al Comune di residenza, mentre per il Voucher socio-sanitario si deve invece presentare richiesta alla propria ASL.
Per quanto riguarda il valore si ricorda che il valore dei buoni/voucher sociali sono decisi autonomamente dai Comuni, così come i requisiti per poterli ottenere sulla base dei criteri stabiliti nei piani di zona della legge 328 del 2000. Per il Voucher socio-sanitario la Regione Lombardia ha deciso di utilizzare tre diversi valori, in relazione al grado di assistenza necessaria per ciascuna persona. Si parte da 619,00 euro che è il valore più elevato ed è riservato a coloro che si trovano in condizioni molto critiche e che hanno quindi necessità di più frequente assistenza. È poi previsto il voucher da 464 euro per pazienti complessi e infine il terzo livello, base, di 362 euro.
L’elemento caratterizzante del Voucher socio-sanitario della regione Lombardia è il fatto di essere un contributo economico non in denaro, che viene assegnato sotto forma di “titolo di acquisto”. Esso può essere utilizzato esclusivamente per comprare prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata da soggetti accreditati, pubblici o privati, “profit” e “non profit”, svolte da personale professionalmente qualificato. È evidente l’apertura a tutti gli operatori professionali esistenti sul territorio visto che sono accreditabili sia i produttori pubblici che i privati e tra questi sia le istituzioni del “no profit”, tipicamente e storicamente impegnate nel settore assistenziale, sia le aziende “profit” ossia le società private che svolgono la loro attività perseguendo scopo di lucro e dove, quindi, eventuali utili finanziari possono essere suddivisi tra i soci..
Tra gli scopi che la Regione Lombardia ha perseguito ideando il Voucher socio-sanitario c’è quello di costruire una nuova modalità di organizzazione del servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) dove l’unico requisito richiesto è che una persona “fragile” possa essere assistita a casa.
Obiettivi
Prima di tutto evitare o ritardare l’istituziona-lizzazione dell’individuo non autosufficiente, consentendogli di ottenere supporto alla fragilità nella sua casa e di scegliere liberamente la modalità e gli erogatori dell’assistenza. In secondo luogo c’è anche un obiettivo di consolidare, sostenere e sviluppare nel territorio di tutte le A.S.L. della Lombardia una nuova rete di erogatori pubblici e privati, profit e no profit, per l’assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata. Infine c’è, per espressa dichiarazione della Regione, l’intento di utilizzare questo nuovo strumento anche per promuovere e stimolare una riorganizzazione aziendale dell’A.S.L. tale che garantisca la separazione delle funzioni di programmazione e controllo dei servizi domiciliari dalla funzione di organizzazione ed erogazione delle relative prestazioni.
Requisiti
L'unico requisito richiesto per accedere al voucher soci-sanitario è che una persona “fragile” possa essere assistita a casa (es.: anziani o persone in convalescenza dopo un ricovero in un ospedale che un ricovero in un ospedale che hanno bisogno di assistenza op-pure disabili o sofferenti di malattie croniche che non hanno bisogno di un ricovero ma che non possono recarsi presso gli ambulatori o lo studio del loro medico di fiducia, etc.). tutto questo senza limiti per l’età e senza limiti di reddito.
Il voucher può essere speso per acquistare prestazioni mediche, riabilitative, infermieristiche e di aiuto infermieristico. Quindi, oltre che per prestazioni mediche è idoneo per una prestazione infermieristica, come un prelievo o un cambio di catetere vescicale o per quelle definite di aiuto infermieristico come l’igiene, alzata e messa a letto, aiuto nella deambulazione ecc.
L’accreditamento è la modalità con cui l’Azienda Sanitaria Locale accerta il possesso di precisi requisiti di qualità stabiliti dalla Regione. Solo dopo aver ottenuto l’accreditamento è consentito a un soggetto pubblico o privato, “profit” e “non profit”, di offrire al cittadino prestazioni socio-sanitarie. Per l’accreditamento dei fornitori sono previsti i seguenti passaggi: la domanda all’ASL, che, a sua volta, accerta che il soggetto richiedente abbia l’idoneità professionale e organizzativo-gestionale per erogare le prestazioni indicate nella domanda. Poi, in caso affermativo, viene sottoscritto il “patto di accreditamento per l’assistenza domiciliare” tra l’ASL e il soggetto stesso. L’accreditamento non è un atto che crea una situazione irreversibile. Qualora l’ASL, durante i controlli periodici della qualità delle prestazioni socio-sanitarie erogate all’utente, verifichi eventuali inadempienze rispetto ai contenuti del “patto di accreditamento” sottoscritto provvede alla revoca dell’accreditamento.
Per avere informazioni sul vuocher socio-sanitario i cittadini devono rivolgersi agli “Uffici relazioni con il pubblico” di ogni ASL oppure ai servizi delle sedi territoriali di “Spazio Regione” dove gli operatori, in base all’organizzazione messa a punto in ciascuna ASL, indicheranno il referente per informazioni dettagliate.

I DATI ISTAT
A questo punto, prima di approfondire sulle differenze di sostanza e di metodo è interessante vedere quale sia la dimensione del servizio nelle due regioni rapportandola alla situazione nazionale.
È possibile a tale scopo utilizzare una recente ricerca pubblicata dall’ISTAT che porta il nome di “Cento statistiche per il Paese- Indicatori per conoscere e valutare”. Edito dall’ISTAT nella primavera del 2008 e disponibile on line nel sito dell’Istituto. I dati sono riferiti agli anni 2005/2007. L’ISTAT svolge una breve premessa in cui si afferma che la diffusione sul territorio del servizio di assistenza domiciliare integrata (ADI) agli anziani è un indicatore utile per misurare le policy attuate in materia di servizi essenziali, previsti dal nuovo “Quadro strategico nazionale (QSN) per il ciclo di programmazione 2007-2013”. L’Istituto afferma che l’indicatore coglie in parte anche aspetti di accessibilità e qualità del servizio, essendo una modalità avanzata ed efficiente di erogazione dei servizi di cura all’anziano rispetto a quelle tradizionali.
Passando ai numeri si osserva che in Italia la quota di anziani che fruisce dei servizi di ADI nel 2005 è pari al 2,9 per cento. Si tratta della percentuale di anziani che ricevono il servizio di ADI rispetto al totale della popolazione di 65 anni e più. I dati provvisori riferiti al 2006 confermano la quota a livello nazionale (in leggera crescita al 3,0 per cento), ma evidenziano andamenti difformi tra le regioni.
Il ruolo chiave attribuito alla disponibilità di servizi in ambiti essenziali per la qualità della vita costituisce una delle novità della politica regionale unitaria, elaborata e descritta nel Quadro strategico nazionale 2007-2013. In questo caso l’obiettivo è quello di aumentare i servizi nelle regioni del Mezzogiorno per favorire la partecipazione femminile al mercato del lavoro, incrementando la percentuale di anziani che beneficiano di assistenza domiciliare integrata (ADI) dall'attuale 1,6 per cento al 3,5 (valore target da raggiungere nel 2013 alla fine del periodo di programmazione). Il valore target è ritenuto un livello accettabile da perseguire, in modo da garantire ai cittadini un livello minimo di servizio relativo alla presa in carico sul territorio degli anziani trattati in ADI.
Come si vede nel grafico il valore target per le regioni del sud corrisponde al valore medio del 2005 di alcune regioni tra cui la Lombardia.
La regione Emilia-Romagna si trovava attestata in una posizione di due punti percentuali migliore di tale media e ciò non può dipendere che dalla politica di favore verso il servizio che la suddetta regione ha messo in atto.

MAKE OR BUY
Non si può concludere in modo semplicistico che il modello dell’Emilia-Romagna ha dimostrato di essere più efficace perché dall’indagine non sappiamo quali fossero gli obiettivi quantitativi che le due regioni si erano poste circa l’allargamento della base dei fruitori del servizio di ADI. È evidente che l’Emilia-Romagna si è posizionata ai primi posti e ciò non sorprende se si considera la tradizione che la regione vanta in materia socio-sanitaria. I risultati numerici della Lombardia, del resto, mostrano a loro volta che l’impegno c’è stato e il servizio dell’assistenza domiciliare è ampio e in crescita. Resta da studiare se le differenze di peso del servizio di ADI nelle due regioni è totalmente o parzialmente dipendente dalle scelte strategiche di merito. È estremamente difficile dire ora se il sistema organizzativo ha influenzato o meno la scelta soprattutto perché è impossibile sapere se il differente metodo ha influenzato la qualità oggettiva del servizio e soprattutto quella percepita da utenti e stakeolder.
Si può analizzare a livello generale quali siano, nei due metodi, le differenze in grado di influire sulla qualità. Vengono in considerazioni fattori psicologici quali la maggior affidabilità che i produttori pubblici godono specie in Emilia-Romagna grazie alla tradizione. Si deve considerare però il costo. Più è alta la quantità di servizio proposto più è elevato il costo e mentre non contratto con un fornitore privato si guarda la sostanza del contratto e la forma dello stesso così si chiede solo ciò che è previsto, nella relazione con l’ente pubblico si tende a ritenere che tutto sia dovuto e la possibilità di sconfinare dai limiti di budget non è teorica. Lo spreco o l’eccessivo dispendio di risorse è un fattore che condiziona negativamente la qualità se non altro perché ne limita il numero degli interventi non essendo infinite le risorse.
Non si può dimenticare che il fornitore privato profit all’interno del prezzo esposto ha un margine di guadagno non dissimile peraltro dalle aziende no profit che, al di là del fatto che non ripartono gli utili, vivono e crescono anch’esse solo se guadagnano. Il maggior onere per garantire il guadagno potrebbe essere compensato da qualche spreco di troppo che si verifica nella gestione da parte di ente pubblico.
Se il procedimento di accreditamento è corretto e sviluppa in modo sufficiente la concorrenza, e ciò si verifica solo se vi è una pluralità di enti accreditati, non vi è differenza tra un produzione pubblica e una data all’ente accreditato dal punto di vista della qualità, infatti anche l’ente pubblico che gestisce da solo dovrà essere accreditato e spesso, per di più, sarà monopolista nel suo territorio quindi potrà, a volte, godere di qualche semplificazione sostanziale nei controlli.
Ovviamente anche i privati possono sfuggire. Anche senza arrivare a vere e proprie illegalità c’è un comportamento sia pur accettabile giuridicamente e sostanzialmente possibile che è quello di moltiplicare il bisogni in modo artificioso per aumentare la propria quota. Atteggiamento che consente maggiori guadagni al fornitore e riduzione del numero che potenzialmente potrebbe essere servito
Il problema che la regione affronta quando deve decidere è quello tipico in cui si trovano molte aziende anche di altri settori. Esso porta la definizione sintetica di make or buy che tradotto letteralmente significa “Produci o Compra”. Esistono diversi studi sull’argomento, sempre aperto ad approfondimenti ed analisi in quanto è difficile dare risposte corrette a un problema che si presenta con caratteri assai diversificati a seconda del tipo di azienda, della sua organizzazione, degli obiettivi che ha e del contesto in cui si trova ad operare
In buona sostanza la scelta se fare o far fare il servizio di ADI è una scelta di tipo aziendale che rientra nel concetto di Make or buy. Cioè la scelta di un’azienda o di un’organizzazione di costruire o di effettuare al proprio interno (make), oppure di acquistare all'esterno (buy), un componente, un prodotto o un servizio necessario alla produzione.
La scelta si basa prima di tutto sul raffronto dei costi totali da sostenere nei due casi, tenendo conto inoltre sia delle caratteristiche di reperibilità all'esterno, e quindi di eventuali criticità, sia delle risorse disponibili a questo fine all'interno dell' azienda.
Si tratta di una scelta strategica fondamentale per la gestione d'azienda, che definisce il livello di integrazione delle attività (a monte e a valle) e determina anche la struttura dei costi, l'organizzazione e il posizionamento sul mercato. L'opzione make, detta anche “gerarchica” offre soprattutto il vantaggio di garantire un controllo diretto sull'attività, sugli approvvigionamenti e sulla qualità del prodotto/servizio. L'opzione buy (o mercato) offre invece il vantaggio di comportare minori costi fissi e quindi minore capitale immobilizzato, consentendo una maggiore flessibilità della capacità produttiva.
Negli ultimi decenni, la tendenza più diffusa è quella di mantenere all'interno dell'impresa le attività della gestione caratteristica, basate sulle competenze chiave e quelle con forte potenziale di sviluppo, su cui si fonda il vantaggio competitivo di lungo termine, delegando all'esterno tutte le altre
Come altre decisioni, ad es. quelle sul prezzo, anche quelle di Make-or-Buy rappresentano un problema complesso, nel quale l'applicazione pedissequa della logica puramente economica può però produrre più danni che benefici.
La logica economica consente sicuramente di evitare un errore comune in queste valutazioni: spesso nell'analizzare il prezzo proposto dal fornitore si tiene conto che questo comprende anche il suo margine di utile e quindi si ricerca la comparabilità del prezzo di acquisto con il costo pieno di produzione interna. Decisamente questa procedura è sbagliata; è una cosa diversa confrontare la competitività della produzione interna rispetto all'acquisto, con la convenienza di produrre all'interno rispetto all'esternalizzazione. Almeno nel breve termine un'impresa può mantenere all'interno certe fasi perché le conviene, anche se non è competitiva; nel lungo termine questo deve però aprire delle serie riflessioni.
Dove la logica economica comincia a presentare seri problemi applicativi è nella considerazione dei costi che "non si vedono" nella contabilità analitica.
In particolare nel caso del nostro servizio:
- i costi della qualità (prevenzione, controllo, difettosità);
- i costi dell'affidabilità dei rapporti(presenza sicura del personale, riprogrammazioni);
- il costo dei rischi dovuti al mancato controllo della fase (aggiornamento e formazione del personale);
Tutti questi aspetti possono essere determinanti in una scelta di sub-fornitura ma sono di difficile quantificazione pratica. Le decisioni di Make-or-Buy vanno quindi comunque ricondotte agli interessi di lungo termine dell'impresa.

CONCLUSIONI
l’importante nella scelta tra produrre direttamente il servizio di ADI o, come ha fatto la Lombardia, farlo fare da aziende accreditate non comporta gravi conseguenze nel breve periodo e neanche, penso, nel lungo periodo. L’importante è non decidere sulla base di pregiudizi o di principi ideologici perché delle ideologie, ormai, la gente non sa più cosa farsene, e giustamente.
Alla gente interessa che i servizi ci siano e siano di qualità accettabile. Se si producono i servizi all’interno si deve comunque fare una politica della qualità con controlli complessi e costosi, se si preferisce l’outsourcing queste attività di controllo sono addirittura indispensabili. Dunque la conclusione per il momento è questa: le due opzioni possono essere considerate entrambe valide e positive, entrambe meritevoli di sviluppo e di attente valutazioni da parte delle Regioni, certo in entrambi i casi deve esistere un sistema di controllo qualità realizzato con mezzi efficaci.