Verso un futuro diverso per le generazioni anziane. Studi e normative.

Esistono due documenti di grande interesse entrambi della fine del 2007. Il primo è un disegno di legge che il Consiglio dei Ministri ha approvato il 16 novembre 2007, intitolato “norme relative alle persone non autosufficienti, alle politiche sociali e alla famiglia”. Si tratta di una delega al Governo per definire mediante decreto un sistema di protezione sociale per le persone non autosufficienti.Il secondo è un documento dedicato alle “Prestazioni Residenziali e Semiresidenziali”; quest’ultimo è edito dalla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei livelli di Assistenza e dei principi etici di sistema. Tale Direzione Generale, nella struttura del Ministero costituisce una suddivisione del Dipartimento della Qualità appositamente istituito per lo sviluppo e monitoraggio dei sistemi di garanzia della qualità del Servizio Sanitario Nazionale e per la valorizzazione del capitale fisico, umano e sociale. I compiti più rilevanti del Dipartimento attengono la materia dei Livelli essenziali di assistenza, il monitoraggio degli stessi e degli altri principi etici del sistema con promozione dello sviluppo e la verifica della diffusione dell’istituto della certificazione di qualità. In particolare, il documento in esame, è stato messo a punto dalla Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza avvalendosi di un sottogruppo istituito al proprio interno.L’obiettivo che la Commissione si è posta è quello di definire i contenuti tecnico-professionali delle prestazioni Residenziali e Semiresidenziali e in rapporto a tale obiettivo sono state preliminarmente individuate quattro tipologie di utenti non autosufficienti che qualificano diverse tipologie di prestazioni. Le quattro categorie sono a) Anziani non autosufficienti, b) Persone disabili giovani e adulte, c) Persone con patologie psichiatriche e d) Persone con patologie terminali. Nel documento viene data una definizione di prestazione residenziale e semiresidenziale come un complesso integrato di interventi, procedure e attività sanitarie e socio-sanitarie erogate a soggetti non autosufficienti non assistibili a domicilio all’interno di “nuclei” accreditati per la specifica funzione. La Prestazione residenziale è qualificata da un’erogazione a carattere prevalentemente assistenziale e non propriamente terapeutica quindi deve tener conto di aspetti di umanizzazione e personalizzazione.Analizzando brevemente la storia recente, nel testo, si osserva che negli ultimi 15 anni c’è stato un notevole sviluppo delle strutture residenziali sanitarie che hanno raggiunto la situazione attuale stimata in 300.000 posti letto. Viene riconosciuta una certa difficoltà ad effettuare stime precise per l’eterogeneità delle definizioni regionali e si precisa che se è difficile una classificazione delle strutture ancor più lo è trovare dati sulle prestazioni erogate. Va da sé che, in questo contesto, e impossibile ritrovare un flusso informativo in grado di costruire indici di case-mix assistenziale e valutare l’appropriatezza del trattamento.Per quanto attiene alle modalità di erogazione delle prestazioni residenziali viene ripresa la suddivisione in “nuclei” intendendo il nucleo come unità organizzativa autonoma per dotazione e servizi. Mentre per i criteri di accesso e valutazione vengono in esame i principi di universalità e appropriatezza come fattori di base della qualità. Per l’accesso viene confermata la necessità di una Valutazione Multi Dimensionale ancora rilevante anche per la durata del trattamento in quanto idoneo alla valutazione di appropriatezza. Si definisce la VMD come la metodica che consente di stabilire il complesso integrato dei bisogni dell’ospite non solo riguardo alle problematiche sanitarie, ma anche assistenziali, tutelari, psicologiche e socio-economiche.Il documento riprende inoltre i “codici di attività” del Progetto Mattoni e definisce standard qualificanti del servizio e indicatori. Non produce però standard di offerta che non ha ritenuto possibili allo stato attuale.Fin dalle prime battute, il documento rileva la sostanziale assenza di un flusso informativo nonché l’estrema eterogeneità dei modelli autorizzativi ed organizzativi nelle varie Regioni. La definizione di un flusso informativo coerente su scala nazionale era il principale obiettivo del “Mattone 12” all’interno del progetto Mattoni. I lavori del Mattone 12, utilizzati nel documento in esame, si sono estesi alla definizione e classificazione delle prestazioni per cercare di ricondurle ad un modello unitario vista l’estrema variabilità dei modelli regionali. Gli strumenti di valutazione multidimensionale utilizzati in Italia sono diversi da regione a regione e ciò non favorisce lo sforzo di creare flussi informativi omogenei.In relazione all’erogazione delle prestazioni residenziali viene proposto un “nucleo” articolato su 20 posti. Viene prevista e giudicata auspicabile l’opzione di prevedere, in ogni struttura, diversi livelli di organizzazione e di accreditamento dei nuclei coerentemente con la capacità di rispondere alle specifiche esigenze assistenziali in tal modo l’organizzazione consentirebbe di accogliere nella stessa struttura residenziale persone non autosufficienti a vario titolo e anche autosufficienti, senza determinare sovrapposizioni, data la relativa autonomia dei servizi di ciascun nucleo. Il nucleo da ultimo non deve essere interpretato come una struttura rigida ma deve ammettere al suo interno una percentuale di ospiti appropriati per altri livelli in considerazione di un fondamentale principio di rispetto dell’ospite stesso per il quale non è ipotizzabile il trasferimento ad ogni variazione dei suoi bisogni sostanziali.L’accesso al trattamento e la sua prosecuzione deve avvenire sulla base di criteri oggettivi di valutazione multidimensionale dei bisogni fatto salvo il diritto di scelta circa il luogo di cura tra le diverse opzioni di strutture accreditate con il Servizio Sanitario Nazionale. Il sistema deve prevedere prestazioni a diverso livello di intensità di cura, quindi la valutazione di appropriatezza è determinante per la miglior qualità del servizio. Su questo tema un’importante principio è che la prestazione residenziale non deve essere intesa come una soluzione finale, ma come un nodo dinamico della rete prevedendosi la possibilità del rientro al domicilio quando le condizioni siano recuperate.Coerentemente con quanto sopra viene in considerazione la Valutazione Multi Dimensionale che deve essere effettuata con strumenti scientificamente validati e omogenei almeno su scala regionale. È auspicabile, si afferma, che la VMD consenta la individuazione di un indice sintetico di misurazione del case-mix e/o della fragilità ed è indispensabile che le valutazioni siano ripetute periodicamente per qualificare nel tempo la prestazione e verificare la corrispondenza tra i bisogni e l’assistenza. Posto che l’unità di misura è la giornata di assistenza, in quanto ogni giornata rappresenta un ciclo completo e ripetibile di prestazioni di assistenza alla persona, la durata del trattamento sarà strettamente connessa al perdurare delle condizioni di bisogno e di appropriatezza dell’erogazione opportunamente rivalutate. L’utilizzo delle prestazioni residenziali successivamente ad un ricovero per periodi predeterminati e nell’ambito di programmi di dimissione ospedaliera dovrà essere interpretato come garanzia di continuità assistenziale e gestito come un percorso di dimissione protetta per accompagnare il recupero funzionale e dare il tempo di predisporre le condizioni anche logistico-organizzative per il reinserimento a domicilio.La prestazione viene intersa come un unicum organico e si riconosce che subisce un evidente condizionamento dall’organizzazione generale e dalle risorse poste in campo dalla struttura erogatrice.Nel documento viene proposta una codifica che risulta necessariamente connessa a due fattori: le caratteristiche tecnico-organizzative del nucleo e le caratteristiche dell’utente. Ciò perché lo strumento di classificazione delle prestazioni è idoneo anche per classificare i nuclei erogatori specializzati ed organizzati per erogare quello specifico livello di assistenza. A tale proposito viene ripresa la classificazione predisposta nel Mattone 12 che ha definito sei codici di attività da utilizzare a cui successivamente sono stati associati gli standard di organizzazione tarati sul fabbisogno assistenziale stimato delle singole tipologie di prestazioni.La tabella seguente sintetizza codici di attività e standard qualificanti.Codice attivitàDescrizione attivitàStandardR1Prestazioni erogate in nuclei specializzati (Unità di cure Residenziali intensive) a pazienti non autosufficienti richiedenti trattamenti essenziali per il supporto alle funzioni vitali come ventilazione meccanica, nutrizione enterale o parenterale protratta. Guardia Medica: h 24Assistenza medica: 300 m./die per nucleoInfermiere: h 24Assistenza globale: > 210 minAssistenza infermieristica: > 90 minR2Prestazioni erogate in nuclei specializzati (Unità di cure Residenziali Estensive) a pazienti non autosufficienti con elevata necessità di tutela sanitaria: cure mediche e infermieristiche quotidiane.Assistenza medica: 160 m./die per nucleoInfermiere: h 24Assistenza globale: > 140 minAssistenza infermieristica: > 45 minR2DPrestazioni erogate in nuclei specializzati (Nuclei Alzheimer) a pazienti con demenza senile con disturbi comportamentali e dell’affettività richiedenti trattamento riabilitativo, riorientamento e tutela in ambiente protesico.Assistenza medica: 120 m./die per nucleoInfermiere: h 12Assistenza globale: > 140 minAssistenza infermieristica: > 36 minR3Prestazioni di lungo assistenza e di mantenimento, anche di tipo riabilitativo a pazienti non autosufficienti con bassa necessità di tutela sanitariaAssistenza medica: 80 m./die per nucleoInfermiere: h 8Assistenza globale: > 100 minAssistenza infermieristica: > 20 minSRPrestazioni Semiresidenziali – Trattamenti di mantenimento per anziani in centri diurniStaff: Infermiere, OSS, AnimazioneAssistenza globale: > 50 minSRDPrestazioni Semiresidenziali Demenze – Cure estensive erogate in centri diurni a pazienti con demenza senile che richiedono trattamenti riabilitativi, riorientamento e tutela della persona.Staff: Infermiere, OSS, Psicologo, Terapia cognitiva e orientamentoAssistenza globale: > 80 minCome si è già detto la Commissione ha analizzato anche la possibilità di emettere standard di offerta che mettessero in relazione alla domanda del territorio la relativa offerta, ma non sono stati ritenuti possibili perché presupporrebbero la saturazione della domanda che, invece, è difficile da inquadrare per diversi fattori quali la grande variabilità demografica, sociale ed economica da regione a regione; la difficoltà ad avere una domanda completamente espressa ove i servizi siano carenti o inadeguati; il forte condizionamento dell’offerta sulla domanda.Si cerca comunque un orientamento su questo tema osservando parametri internazionali in sistemi sanitari con modelli organizzativi paragonabili a quello italiano. Si riferisce, ad esempio, che nei paesi UE il parametro di offerta è di 5-6 posti letto per 100 anziani (Quindi 50 – 60 x 1000). Il dato è tratto dal Report to the European Commission del 2003.A fronte dei dati internazionali vengono poi riportati alcuni dati ISTAT - L’assistenza residenziale in Italia: regioni a confronto – Anno 2003. Da questi dati risulta che in Italia c’è una dotazione di 231.000 posti letto occupati quindi un numero pari a poco più del 21 per mille della popolazione anziana.Di seguito si riporta una tabella sintetica dalla quale si vede la distribuzione nelle diverse realtà territoriali d’Italia.ITALIA - PRESTAZIONI RESIDENZIALI ANZIANIP.L.Popolaz.>64PL x 1000NORD171.5185.218.19232,87CENTRO36.8732.602.17414,17SUD +ISOLE23.2803.080.9527,56TOT. ITALIA231.67110.901.31821,25Dal grafico di seguito riprodotto è possibile comprendere chiaramente la diversa situazione delle aree geografiche italiane.Si precisa che tabella e grafico sono stati realizzati coi dati riferiti a tutta l’assistenza sia RSA e Residenze Protette sia quella sociale – Case di riposo. È evidente l’alta variabilità regionale con un massimo di posti letto occupati al nord (Quasi il 33 x 1000) e un minimo al sud con circa l’8 x 1000Il disegno di legge del GovernoParallelamente, il 16 novembre, è stato approvato dal Consiglio dei Ministri lo schema di disegno di legge sulle “Norme relative alle persone non autosufficienti, alle politiche sociali e alla famiglia”. Il testo prevede che dall’entrata in vigore della legge entro nove mesi il Governo è delegato ad adottare con decreto legislativo un sistema di protezione sociale per le persone non autosufficienti.Anche questo testo prevede universalità di acceso alle prestazioni, l’integrazione delle politiche sociali e sanitarie, la presa in carico attraverso una progettualità personalizzata e partecipata con coinvolgimento delle comunità locali e della società civile nella definizione, attivazione e valutazione degli interventi.La nuova normativa decretata dovrà garantire armonia con i principi del decreto 502/1992 e della legge 328/2000. Dunque dopo tanto tempo in cui si è parlato solo di competenza esclusiva delle Regioni e di sostanziale inutilità della legge nazionale si coglie un importante segnale da parte dello Stato che non abdica alla sua funzione di regolatore a livello generale almeno dei generali principi ispiratori e di quel minimo che l’assistenza deve avere in ogni realtà della nazione.Anche questa norma prevede l’accertamento della non autosufficienza attraverso strumenti di valutazione multidimensionale e in questo caso si afferma, uniformi su tutto il territorio nazionale.Si introduce poi la necessità di definire i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale e delle prestazioni sociali a rilevanza sanitaria con l’obiettivo di garantire la permanenza al domicilio. Tra i principi e i criteri direttivi previsti dal disegno di legge c’è la previsione o il rafforzamento dei “punti unici di accesso”. Scopo dei punti unici è duplice: garantire l’accoglienza e l’informazione sulle opportunità e le tipologie di assistenza disponibili e agevolare e semplificare l’accesso ai servizi sanitari sociosanitari e sociali incluso il ricovero o dimissione dall’ospedale.Si prevedono l’applicazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociali a rilevanza sanitaria e i criteri di riparto del Fondo per la non autosufficienza. Si sottolinea che le risorse del Fondo sono finalizzate alla copertura dei costi della componente sociale delle prestazioni e sono aggiuntive rispetto a quelle finalizzate al finanziamento dei LEA sanitari.Viene previsto un sistema di monitoraggio e valutazione degli interventi sociali e sociosanitari teso a rilevare le persone prese in carico da sistema, l’offerta e i costi del servizio.Vale la pena di seguire l’iter di questa norma, nella speranza che la sua approvazione contribuisca a dare chiarezza alla struttura del welfare nazionale di cui in questo periodo si capisce un po’ poco. Staremo a vedere