LA LEGGE 328. Le norme regionali e l’innovazione

La legge cost. 18 ottobre 2001, n°3, ha affermato la completa autonomia legislativa delle regioni in materia di assistenza ma ciò non ha prodotto caratteri nuovi o di particolare rilievo distintivo; infatti le regioni di fatto hanno continuato a far discendere la loro normativa dalla 328 solo caratterizzandola con una certa sottolineatura delle ideologie ispiratrici delle formazioni politiche dei governi regionali.

L’aver mantenuto un rispetto, sia pur in termini generali, per i principi della 328 è un fatto positivo. È vero che ogni Regione ha declinato i principi, per così dire, “secondo il dialetto locale”, ma è anche vero che in tal modo sono facilitati i compiti di governo del problema d’insieme che è una necessità imprescindibile. Dalla stessa nuova norma costituzionale del resto discende un obbligo di estrema rilevanza per lo Stato, che è quello di determinare i livelli essenziali delle prestazioni. Il nuovo art. 117 c.2 lett. m pone quest’obbligo, che per la materia socio assistenziale è norma determinante in quanto definisce un elemento che deve non solo essere valido su tutto il territorio nazionale e per tutti, ma definendolo “livelli essenziali” ne determina, proprio per il connotato di essenzialità, il carattere di diritto esigibile per gli aventi diritto e di obbligo di prestazione per chi è tenuto. (Luisa Torchia e altri, 2004) Proteggere la propria vision è un atteggiamento comprensibile ma rischia di essere il primo sintomo di una miopia progressiva. Occuparsi del proprio particolare senza considerare il problema nazionale significa non solo allontanarsi da un principio etico di solidarietà, ma anche non vedere alcuni potenziali pericoli insito in questo atteggiamento.
L’assenza di solidarietà sociale porta ad esempio a chiusura della circolazione dell’informazione tecnica e della cultura e questo è un male per tutti che può produrre effetti gravi nel tempo. Il merito più grande della 328 è il suo carattere non ideologico, infatti riproduce in modo abbastanza coerente e moderno il principio costituzionale sancito all’art. 38 della Costituzione in cui si è attuato un processo di integrazione culturale tra le posizioni ispirate a diverse ideologie prevedendosi compiti per lo Stato di predisporre o semplicemente di integrare gli organi e istituti preposti. Alla domanda se la 328 ha definito un vero e proprio diritto soggettivo alle prestazioni, si può rispondere che così non sembra perché la definizione di diritto soggettivo appare attribuita dalla legge solo a prestazioni di tipo economico; inoltre, il diritto a beneficiare del sistema integrato di servizi sociali quale definito nei livelli essenziali delle prestazioni, è esplicitamente subordinato alla grave limitazione delle risorse disponibili. La concretizzazione nel tempo dei diritti di cittadinanza è affidata all’indicazione delle caratteristiche e dei requisiti delle prestazioni sociali. Il legislatore e il pianificatore individuano le aree dei bisogni, definiscono i livelli di risposta ritenuti essenziali tenendo conto del contesto medio nazionale quanto a sviluppo sociale, civile, culturale ed economico e lo pongono come obiettivo di piano dando luogo, in teoria, con il susseguirsi dei piani alla realizzazione dei contenuti assunti e in questo modo ne sancirebbero altresì la loro esigibilità. Ma da anni è in corso un’accentuata evoluzione in senso regionalista della politica italiana con un pericolo in quanto in un contesto così “territoriale” sarà difficile garantire uniformità di diritti essenziali. Questo soprattutto per una concreta difficoltà ad eseguire poteri sostitutivi. Si immagini con quanta difficoltà si potrebbe attuare un intervento sostitutivo per ottenere un comportamento che sta tra l’amministrativo e il professionale organizzativo. La conclusione è che si deve puntare sull’effetto traente politico-sociale che la definizione dei livelli essenziali può esercitare sui diversi attori purché abbiano contenuti realistici, ma sempre più esigenti e qualificati. (Emanuele Ranci Ortigosa IRS Milano, 2000). L’autonomia delle Regioni deve essere vista comunque con favore in una materia così specificamente suscettibile di diversità in rapporto al territorio. La Regione come ente di programmazione e i Comuni col Piano di zona possono raggiungere un livello di efficacia certo maggiore dello Stato perché sono vicini alla realtà locale e ai bisogni espressi dai cittadini. Stiamo passando da una forma di welfare state ad un welfare locale. Di questo le Regioni sono ben contente, se non fosse che contestualmente c’è il contingentamento delle risorse. Risorse finanziarie nazionali ce ne sono state sempre poche ora, se il federalismo fiscale si affermerà, ce ne saranno ancora meno. Se le risorse fiscali non devono andarsene dalla regione dove sono state prodotte, ci saranno luoghi dove livelli minimi saranno osservati senza problemi e zone dove gli stessi livelli resteranno una chimera. Fortunatamente il passaggio dal welfare state ad uno più centrato sulla sussidiarietà prevede la riduzione dell’intervento pubblico e la nascita e lo sviluppo di processi di autorganizzazione dei cittadini con nascita di una imprenditorialità sociale. Un tipo di imprenditorialità che tende a combinare logiche di mercato e dinamiche di appartenenza su base valoriale. Ma le risorse, per definizione, sono sempre scarse ed è proprio questo che costringe a crescere, ad imparare a fare le scelte e a trovare le vie per migliorarsi continuare. Sono in corso però (Giovanni Bertin , 2002) crisi: c’è una crisi economica che limita lo sviluppo del sistema. C’è una crisi gestionale dei servizi pubblici perché sono troppo invischiati nel fluido della burocrazia quando ci vorrebbe flessibilità e capacità di adeguarsi al contesto. C’è infine una crisi di legittimazione del sistema politico per la rottura tra la società politica e la società civile che stenta a risanarsi. C’è dunque in generale una grande crisi dell’attuale modello di gestione e a questo soccorrono i principi fondanti del nuovo welfare rintracciabili nella 328 e in tutta la legislazione conseguente. L’elemento portante di tali principi è la nuova concezione che la legge ha introdotto in ciò che concerne il problema della regolazione. Ai fini della regolazione ci sono sostanzialmente due metodi che in qualche modo sono entrambi insufficienti, ma da cui bisogna partire. Il primo affonda le sue radici nel concetto di Programmazione pubblica mentre l’altro è il mercato. Ci sono serie difficoltà a pensare di governare la rete dei servizi basandosi solo sui processi della programmazione pubblica per diverse ragioni attestate da esperienze negative concrete. L’approccio programmatorio ha un impianto che consente di perseguire anche politiche non ancora dominanti e di lavorare su bisogni latenti e inespressi. L’orientamento al bene pubblico fa sì che le azioni non siano necessariamente orientate alla massimizzazione del profitto o dell’efficace utilizzo delle risorse. Alcuni limiti sono, ad esempio, la presenza di dinamiche di scambio politico o l’aver centrato il controllo della spesa pubblica sul fronte dell’offerta che ha spesso portato a condizioni di oligopolio. Da ultimo ma non per rilevanza etica, una gestione centralizzata dei processi ha lasciato poco spazio allo sviluppo del ruolo attivo dell’utente che ha finito per rimanere uno spettatore dei processi di governo del sistema. Affidarsi al mercato, tuttavia, è altrettanto insufficiente se non altro perché avendo il mercato come principio regolatore la logica del profitto, il sistema mostra difficoltà ad orientare l’azione dei singoli alla realizzazione del bene pubblico. Gli elementi fondamentali del processo di regolazione previsti dalla 328 sono il Piano di Zona e l’accreditamento. Non si deve poi trascurare l’altro principio presente nella Legge 328 che è quello della pluralità dell’offerta. La concorrenza come garanzia di qualità è un principio mutuato dalla concezione mercatistica della regolazione. Le aziende producono ciò che il cliente chiede e se un concorrente ha più successo è perché risponde meglio alle richieste così si viene a determinare una rincorsa per soddisfare le esigenze a tutto beneficio dei consumatori e degli imprenditori più abili a trovare il mix ottimale tra qualità (reale e percepita) e costi. È noto che una tale impostazione è tutt’altro che perfetta. Non soddisfa pienamente l’esigenza etica di dare il meglio ai cittadini perché può indurre a comportamenti impropri al solo vantaggio del fornitore. Tuttavia, malgrado questi limiti, la concorrenza è da ascrivere al novero dei fattori di qualità perché non c’è niente di meglio degli stimoli che provengono dall’esterno e del timore di perdere quota. Per garantir la qualità, poi, è indispensabile, una programmazione corretta dei servizi. Questo è il principio mutuato dalla concezione statalistica della regolazione. Non si può prescindere da questa, qualunque concezione politica si abbia, perché non si può lasciare al libero mercato l’onere di aggiustare domanda e offerta. C’è di mezzo l’interesse pubblico che può essere interpretato e sintetizzato solo da un sistema di responsabilità pubbliche.
In base a quanto sopra ci si domanda come può essere garantita una sintesi tra metodi di lavoro che hanno tecniche e ispirazione del tutto diverse. La soluzione è una programmazione corretta a carico degli enti pubblici responsabili con la collaborazione dei produttori che devono essere coinvolti fin dalla prima fase. Così dice in particolare l’art.19 della 328. Dalle previsioni della norma restano esclusi solo i produttori privati e per la verità non se ne capisce fino in fondo il senso. All’accreditamento istituzionale il compito di sviluppare l’adeguamento delle RSA alle nuove esigenze derivanti dal notevole aumento della popolazione anziana unitamente alle relative condizioni di salute, in quanto, offrendo la possibilità di imputare una quota delle retta a carico del SSN, può indurre i gestori ad elevare gli standard di qualità necessari per essere accreditati. Ma le norme regionali tendono a definire l’accreditamento mediante controlli sul possesso di requisiti logistici, strumentali e organizzativi e non aggiungono altri elementi determinanti per la qualità. Un ulteriore miglioramento della qualità assistenziale lo si può raggiungere puntando sul miglioramento del processo assistenziale (Alessandro Battistella IRS, 2007) e della capacità degli operatori. Non sarà possibile continuare ad affidarsi unicamente alla valutazione degli aspetti logistici e organizzativi destinati a provocare un innalzamento dei costi e si dovrà cercare un diverso principio di evoluzione basato sulla qualità nella relazione di aiuto. Si tratta di spingersi con l’accreditamento oltre i confino del controllo sugli elementi tradizionali con il preciso scopo di perseguire una qualità più sottile e sostanziale basata sull’effettiva capacità di porre in risalto la qualità professionale tenendo conto che il servizio prodotto è l’esito di un processo di interazione fra operatore e utente. Certo se tutto questo insieme di considerazioni deve transitare attraverso gli Uffici di Piano costituiti all’interno dei Comuni che non avevano mai gestito attività così complesse di pianificazione e controllo o agli uffici dei Distretti o delle ASL che non hanno del tutto interesse a sviluppare oltremodo i sistemi di controllo della qualità, viene da domandarsi cosa ne uscirà. È il momento di fare molta attenzione perché con l’accreditamento le Regioni tendono a includere i servizi in una cornice che non permetterà facilmente un’evoluzione futura.
Prendiamo l’esempio della Regione Emilia-Romagna. La Giunta regionale nel febbraio del 2007 approva una delibera sull’accreditamento in cui individua i servizi il cui esercizio è subordinato all’accreditamento e stabilisce le linee guida del processo di accreditamento, ma rinvia la determinazione dei requisiti e rinvia la determinazione delle procedure da osservare nell’attività di accreditamento. Da qui si arriva all’ultimo atto che è la deliberazione legislativa n°64 del 2008. In questa deliberazione all’art.23 si parla dell’accreditamento dei servizi e delle strutture socio-sanitarie e si dispone che la Giunta Regionale stabilisce i requisiti, i criteri, le procedure e i tempi per l’avvio del sistema di accreditamento definitivo dei servizi e delle strutture che erogano prestazioni socio-sanitarie definendo anche il sistema della remunerazione delle prestazioni sulla base di tariffe predeterminate. Con il medesimo provvedimento vengono individuate le condizioni e le procedure da osservarsi per l’accreditamento provvisorio dei servizi e delle strutture che intrattengono rapporti con il Ssr e con gli Enti Locali territoriali. L’accreditamento transitorio viene concesso a condizione che i gestori delle strutture e dei servizi di cui al c.1 , cioè quelli che intrattengono attualmente rapporti con il Ssr, siano in possesso dell’autorizzazione, siano disponibili ad accettare il sistema di rimunerazione e siano coerenti con il fabbisogno indicato nella programmazione territoriale. In base all’accreditamento provvisorio si potranno formalizzare i rapporti negoziali (contratti di servizio) con la finalità di garantire maggior qualità e stabilità alle gestioni. Cosa nasconde questa idea della stabilità? Miglior qualità si dice, ma non necessariamente, si può osservare, perché potrebbe anche tramutarsi in un blocco, una chiusura al nuovo, specie se tra i fini non dichiarati ci fosse anche quello di sostenere le Aziende pubbliche di servizio neonate con tanti problemi..! Legittimo sostenere le proprie creature, ma non si deve dimenticare che l’obiettivo finale è il miglioramento delle condizioni di vita degli utenti! Se l’accreditamento si limita a questo gli utenti dovranno continuare a servirsi dai gestori noti. Si verificherebbe un paradosso: gli utenti cambiano per qualità e quantità e l’accreditamento si propone di fissare un’ulteriore cornice alla qualità? Cerca di avere stabilità nell’offerta sostenendo un concetto favorevole ai monopolisti! L’azienda pubblica o privata che ha già intrattenuto rapporti col Ssr viene accreditata entro i limiti della domanda individuata nella pianificazione sulla base prevalente di requisiti logistici e organizzativi, in tal modo il servizio si stabilizza intorno ai produttori a ai livelli di qualità attuali. Due sono gli elementi che possono evitare i danni evidenti di un monopolio o di un oligopoli: il primo è che si utilizzi una logica di qualità più evoluta nella scelta dei requisiti da valutare e l’altra, di più facile applicazione, che si accrediti fino al doppio dei posti previsti dalla pianificazione così si crea un certo diritto di scelta e una sorta di concorrenza tra gestori. Ai contratti di servizio ovviamente resta il compito del contingentamento delle risorse pubbliche non ammettendo contratti oltre le disponibilità. Anche la Regione Lombardia, con la recente legge n°3 del 2008, si è occupata di accreditamento (art. 16.) definendolo condizione per sottoscrivere i contratti con i comuni , quindi con soluzione identica a quella dell’Emilia-Romagna.
Anche questa legge rinvia ad un atto della Giunta la disciplina delle modalità per richiesta, concessione e revoca dell’accreditamento, nonché per la verifica circa la permanenza dei requisiti richiesti per l’accreditamento medesimo. Indi, al c. 4 dice che “il possesso di specifici requisiti strutturali, tecnici, organizzativi, funzionali e di standard di qualità, ulteriori rispetto a quelli previsti per l’esercizio dell’unità di offerta, è condizione per accedere all’accreditamento. È soprattutto il contenuto di questo comma a caratterizzare l’accreditamento della Lombardia. Per essere accreditati bisogna possedere ulteriori requisiti che sono però nell’ambito di quelli che si richiedono per essere autorizzati. Dal che sembra naturale far discendere l’identità che l’accreditamento è una super autorizzazione. Tra tutti gli autorizzati vengono accreditati quelli che possiedono requisiti strutturali, tecnici, organizzativi ecc ulteriori rispetto a quelli richiesti per essere autorizzati! In conclusione: come si può giungere ad una concezione non burocratica dei controlli se si definiscono i tipi di requisiti e poi se ne stabiliscono due gradi, uno per l’autorizzazione e l’altro per l’accreditamento? Quando mai si comincerà a valutare l’iter di miglioramento degli enti erogatori e la capacità di innovazione e di flessibilità organizzativa, ecc.? Tutta l’innovazione resta di là da venire! Dobbiamo riportare la concezione dell’accreditamento alla sua nozione originaria che conteneva le potenzialità per la sintesi politica della qualità dei servizi alla persona. I servizi li può fare chiunque abbia struttura e organizzazione corrispondente ai livelli minimi, ma se vuole accedere ai contributi pubblici deve possedere inoltre, insiti nel sistema gestionale, gli strumenti per il miglioramento continuo. Per fare questo bisogna rompere con la tradizione Italiana dei controlli; bisogna rompere con la burocrazia che sa fare solo misurazioni in metri quadri in numero di dipendenti e in ore di formazione andando verso controlli attuati in concreto, paragonando il servizio non a un paradigma generale ed astratto, ma a sé stesso in tempi diversi e premiando solo chi mostra sistematicamente la capacità di migliorare.


BIBLIOGRAFIA

Alessandro Battistella IRS. (2007). Qualità professionale e accreditamento. Gestione innovativa dei servizi socio-assistenziali, sanitari, riabilitativi ed educativi. Pte-Expo Verona: Green Sisteme.

Emanuele Ranci Ortigosa IRS Milano. (2000). Diritti, servizi, benessere. Prospettive sociali e sanitarie. Giovanni Bertin . (2002). Accreditamento e regolazione dei servizi sociali. Padova: Emme & Erre Libri.

Luisa Torchia e altri. (2004). L'amministrazione del welfare fra pubblico e privato. Tratto il giorno maggio 2, 2008 da www.astrid-online.it.