Parte di quasto lavoro è servita come introduzione al Workshop del 12 novembre al forum della non autosufficienza
A cura di ANOSS - Associazione Nazionale Operatori Socio - Sanitari
Giovedì 12 novembre • ore 15:00 - 18:30
Le politiche di welfare, in questo periodo caratterizzato da una crisi diffusa e non solo economica, stentano a trovare una loro propria dimensione corretta sul piano giuridico che sia nel contempo in grado di assicurare risposte positive alla domanda dei cittadini. In questa clima “necessariamente evolutivo” l’assistenza residenziale per gli anziani continua ad avere un ruolo di primo piano proprio nella difficile costruzione di un nuovo welfare magari meno centralista ma non per questo meno attento a soddisfare quelli che sono i principali doveri di governance della comunità nazionale.
Stiamo vivendo una fase delicata che investe il problema dell’allocazione delle risorse a valle di una valutazione comparata dei bisogni sociali concorrenti. Per fissare una data di inizio di questa fase possiamo riferirci alla promulgazione della legge 328 del 2000 perché è proprio con quella legge che, se non altro, di sicuro c’è stata una presa d’atto formale della necessità d’imboccare una nuova strada. La legge 328 è una legge di principi e non è stata applicata sempre in modo coerente ma ciò è stato il frutto due fattori: la successiva legge costituzionale n°3/2001 che ha modificato gli assetti delle responsabilità istituzionali e il carattere della materia trattata che poco si presta a schematizzazioni valide nell’intero universo delle situazioni italiane. Così la nuova fase si apre con la legge 328/2000, ma, nella sua applicazione, le elaborazioni normative delle regioni interpretano secondo le esigenze e sulla base dei principi ideologici localmente prevalenti dando origine a una realtà di welfare a variegate sfaccettature. Dunque la realtà dei servizi assistenziali è difficilmente riconducibili ad unità e l’unico riferimento nazionale sono i sono i livelli essenziali di assistenza che definendo gli elementi minimi e obbligatori del servizio rappresentano la base minima della qualità dei servizi presente in Italia.
Il riferimento alle posizioni ideologiche fatto sopra riporta la discussione al problema della dimensione del pubblico nei servizi mettendo in contrapposizione due principi concorrenti. Uno vede lo Stato come una parte attiva nella produzione dei servizi mentre l’altro gli riserva solo attività di programmazione e controllo con una presenza “leggera” nei servizi socio assistenziali normalmente delegati ad aziende non pubbliche comunque assoggettate all’accreditamento da parte del soggetto pubblico. Differenza ideologica che poco influisce, in sé e per sé, sulla qualità del servizio e al massimo possiede una valenza su piano dell’efficienza ed efficacia nella gestione delle risorse.
Il breve testo introduttivo al convegno suggerisce l’analisi di almeno tre aspetti ritenuti prioritari ai fini della comprensione dei problemi legati all’assistenza residenziale
· L’orientamento alla domiciliarità e il processo di riconversione delle case di riposo in strutture protette o RSA.
· Processo di trasformazione delle IPAB che in base alle norme nazionali e regionali si sono trasformate in Aziende Pubbliche di Servizio op in fondazioni.
· Attenzione alla qualità e al rapporto tra qualità e rette
Lo studio deve partire dall’analisi dell’offerta di servizi in termini di quantità, di tipologia e di qualità e deve riferirsi ai vari tipi di residenzialità esistenti dalla casa di riposo alla RSA facendo attenzione che in qualche caso, nelle varie regioni, a definizione uguale del servizio non sempre corrispondono contenuti uguali. Per avviare il ragionamento può essere interessante prendere spunto da qualche fatto reale così a tale scopo riferisco alcune notizie. Un giorno mi è capitato di leggere su un quotidiano locale tre notizie tre loro correlate che benché non abbiano nulla di sorprendente, tuttavia mi hanno colpito destando forte interesse.
C’era un’intervista al Presidente di una Casa Protetta che denunciava un consistente aumento della lista d’attesa per accedere ai servizi della struttura. Nell’intervento di quel presidente si sottolineava la gravità della situazione derivante da mancanza di risposta ad una precisa domanda dell’utenza. Si capisce che nel frattempo gli anziani in attesa di ricovero sono curati a domicilio da famigliari e badanti. “Non c’è niente di male in questo – dice il presidente – ma se hanno fatto domanda per avere un posto in casa protetta significa che la ritengono una soluzione migliore e sarebbero più soddisfatti se quel posto ce l’avessero”. Le case protette in quel territorio, a quanto risulta, non offrono posti in numero adeguato rendendo obbligata la soluzione domiciliare che però non sempre è percorribile e spesso non è agevole né opportuna per l’anziano e per la famiglia.
La seconda notizia veniva offerta dall’assessore ai servizi sociali dello stesso comune. Il titolo: “La via da promuovere è la cura dentro la famiglia”. L’assessore basa la sua affermazione sui dati che riguardano il trend demografico e la pressione sociale derivante dalla presenza sempre più numerosa di grandi anziani. Riferisce che il comune versa ingenti somme alle case protette a copertura di rette di anziani non autosufficienti in condizioni di indigenza economica, spendendo così l’80% delle risorse del fondo per la non autosufficienza. L’assessore conclude promuovendo, anche in armonia con le indicazioni della Regione, la soluzione del mantenimento dell'anziano non autosufficiente in famiglia.
La terza riguarda la riunione della Conferenza Sanitaria per esaminare l’atto di programmazione dell’ASL nella quale tutti i sindaci sono concordi nel ritenere che, oltre al piano dei bisogni del territorio,sia necessario un piano di sostenibilità economica che tenga conto delle risorse disponibili nei vari livelli dell’intervento pubblico: dallo Stato ai Comuni. I sindaci sottolineano che “in questo momento difficile, le disponibilità degli enti locali sono sempre più limitate”.
La riflessione indotta da queste informazione può essere estesa all’intero territorio nazionale perché, sia pur in grado diverso, i fenomeni sociologici e demografici sono simili nelle varie zone d’Italia. I fatti e i giudizi riportati esemplificano e riassumono i due problemi posti dal primo punto di discussione e sono a maggior ragione adatti al compito in quanto dati concreti e giudizi espressi in un contesto reale. I dati riguardano la situazione di una città e i giudizi sono stati espressi dai relativi amministratori. Tutti avvertono la gravità della situazione che si è venuta a determinare per un insieme di elementi che costituiscono quella che, con linguaggio matematico, potremmo definire un’equazione senza soluzioni. Non è possibile svolgere l’argomento davvero in termini matematici perché è difficile reperire tutti i dati numerici necessari ma disponendo di alcuni di essi e osservando le tendenze è possibile, sia pur in modo prevalentemente qualitativo, dare una rappresentazione operativa al problema.
Le variabili fondamentali di cui ci si deve occupare sono tre e precisamente la dimensione della domanda, le risorse pubbliche disponibili e la qualità dei servizi.
La variabile demografica ha assunto da tempo un andamento preciso per il numero in valore assoluto e per il peso delle varie classi. Si assiste ad un progressivo aumento della popolazione che non rimane uguale a sé stessa per un andamento differenziato nelle varie classi di età.
Il primo dato che può interessare per studiare l’oggi e il domani è il trend previsto della popolazione per classi d’età nella prima metà del secolo in corso. A tale scopo viene in aiuto la recente pubblicazione dell’ISTAT[1] contenente le previsioni annuali della popolazione suddivise per età dal 2007 al 2051. I dati offerti dall’Istituto devono essere scorporati e riunificati secondo lo scopo per cui vengono consultati perché così come si presentano sono una massa numerica di per sé poco espressiva. Prima di tutto è sembrato giusto definire dei gradini temporali limitando lo studio all’anno in corso e agli anni primi di ogni decennio così da poter evidenziare il trend per gradini decennali più che sufficiente per fare valutazioni. In secondo luogo sono stati previsti alcuni gradini di età in modo di definire la consistenza numerica delle classi utili a fare determinate valutazioni.
[1] I dati sono disponibili al seguente link: http://demo.istat.it/uniprev/index.html?lingua=ita
Le previsioni sono articolate secondo tre distinti scenari. Con il primo di essi, lo scenario centrale, viene fornito un set di stime puntuali ritenute “verosimili” che, costruite in base alle recenti tendenze demografiche, sono quelle verso il quale vengono principalmente orientati gli utilizzatori. Accanto allo scenario considerato più “probabile” sono stati costruiti due scenari alternativi che hanno il ruolo di disegnare il campo dell’incertezza futura. Tali due scenari, denominati rispettivamente scenario basso e scenario alto, sono impostati definendo una diversa evoluzione per ciascuna componente demografica rispetto allo scenario centrale. Le due varianti tracciano idealmente un percorso alternativo, dove ciascuna componente apporterà maggiore (scenario alto) o minore (scenario basso) consistenza alla popolazione. Per lo scenario alto ciò significa fecondità, sopravvivenza e flussi migratori (interni e con l’estero) più sostenuti, mentre vale esattamente l’opposto nello scenario basso. Tanto il primo quanto il secondo sono da intendersi soltanto come alternative “plausibili”. A nessuno dei due, infatti, può essere attribuito il significato di limite potenziale (superiore o inferiore) allo sviluppo della popolazione in futuro. Nella presente relazione si fa riferimento allo scenario centrale.
Con l’operazione selettiva e di sommatoria effettuata è stato possibile mettere in evidenza il trend del rapporto esistente tra le classi di età entro cui si trovano i lavoratori e quelle che sinteticamente si possono definire dei giovani e degli anziani. Le età di riferimento sono state scelte sulla base di un ragionamento che vuole tener conto nella progressiva elevazione dell’età per l’ingresso e l’uscita dal lavoro. 25 anni di età sono stati considerati come limite superiore dei “giovani” e 70 come limite superiore dei “lavoratori”. In sostanza si ritiene interessante studiare l’andamento del numero dei potenziali produttori di reddito in rapporto alle altre età di giovani e anziani che sono utilizzatori di risorse pubbliche e private.
Sulla base di questi elementi è stata costruita la tabella riportata a lato.
Clik sulla tabella per vederla a grandi dimensioni
Meglio della tabella numerica il grafico seguente che con la linea rossa e i quadrati rappresenta l’andamento in diminuzione della classe di età dai 26 ai 70 anni, la linea azzurra coi rombi è quella dei giovani e quella verde coi triangoli quella degli anziani. Si nota che fra 30 anni ci sarà il punto di contatto tra le due linee e che successivamente gli anziani, al contrario dei giovani prima sostanzialmente stabili, continuano ad aumentare.
L’offerta attuale e la qualità
Vediamo sinteticamente la misura di tale carenza
Nel 2008 è stata pubblicata una ricerca prodotta dalla Fin-Mark a supporto di una serie di attività convegnistiche e ora, a distanza di quasi due anni, si vede la possibilità di utilizzare ancora alcuni di quei dati che appaiono utili e significativi. Tale ricerca, condotta telefonicamente su un campione di 812 strutture distribuite in dieci regioni italiane, ha sviluppato diversi temi e qui interessano le caratteristiche quantitative e tipologiche di offerta. Il questionario è stato somministrato telefonicamente ai responsabili delle strutture residenziali selezionate in numero sufficiente per rappresentare la realtà di ogni singola regione.
Un elemento dell’indagine di cui è interessante parlare è relativo al numero di posti per non autosufficienti. Si nota innanzitutto che la ricerca ha investito una serie di strutture che in totale rileva per 55.662 P.L. Il quesito tendeva a mettere in evidenza se la struttura in esame avesse la disponibilità di posti per non autosufficiente o solo per auto o in che misura un mix delle due opzioni. Il risultato è che il 10,92% delle strutture è rivolta ai soli autosufficienti e il 25,19 ai non auto soltanto, mentre tutte le altre (quasi il 64%) prevede posti per entrambe le categorie. Lo studio è stato fatto così per meglio evidenziare la tendenza e l’evidenza è a favore dei posti per non autosufficiente. La tendenza troverà sempre maggiori conferme in futuro finché i posti per autosufficiente si estingueranno. Ciò non avverrà senza problemi perché le trasformazioni, in ossequio alle normativa sugli standard strutturali, porteranno a una diminuzione di posti rendendo così improrogabile l’avvio di nuovi investimenti nel settore per fronteggiare una domanda che difficilmente rallenterà. Si può immaginare che oggi avvenga in qualche caso un utilizzo improprio dei posti, ma tale pratica sarà sempre meno accettata dall’utenza quindi la maggior parte delle strutture dovrà affrontare la ristrutturazione da un punto di vista abitativo e organizzativo e ciò comporterà costi, disagi e diminuzione del numero.
A cura di ANOSS - Associazione Nazionale Operatori Socio - Sanitari
Giovedì 12 novembre • ore 15:00 - 18:30
Le politiche di welfare, in questo periodo caratterizzato da una crisi diffusa e non solo economica, stentano a trovare una loro propria dimensione corretta sul piano giuridico che sia nel contempo in grado di assicurare risposte positive alla domanda dei cittadini. In questa clima “necessariamente evolutivo” l’assistenza residenziale per gli anziani continua ad avere un ruolo di primo piano proprio nella difficile costruzione di un nuovo welfare magari meno centralista ma non per questo meno attento a soddisfare quelli che sono i principali doveri di governance della comunità nazionale.
Stiamo vivendo una fase delicata che investe il problema dell’allocazione delle risorse a valle di una valutazione comparata dei bisogni sociali concorrenti. Per fissare una data di inizio di questa fase possiamo riferirci alla promulgazione della legge 328 del 2000 perché è proprio con quella legge che, se non altro, di sicuro c’è stata una presa d’atto formale della necessità d’imboccare una nuova strada. La legge 328 è una legge di principi e non è stata applicata sempre in modo coerente ma ciò è stato il frutto due fattori: la successiva legge costituzionale n°3/2001 che ha modificato gli assetti delle responsabilità istituzionali e il carattere della materia trattata che poco si presta a schematizzazioni valide nell’intero universo delle situazioni italiane. Così la nuova fase si apre con la legge 328/2000, ma, nella sua applicazione, le elaborazioni normative delle regioni interpretano secondo le esigenze e sulla base dei principi ideologici localmente prevalenti dando origine a una realtà di welfare a variegate sfaccettature. Dunque la realtà dei servizi assistenziali è difficilmente riconducibili ad unità e l’unico riferimento nazionale sono i sono i livelli essenziali di assistenza che definendo gli elementi minimi e obbligatori del servizio rappresentano la base minima della qualità dei servizi presente in Italia.
Il riferimento alle posizioni ideologiche fatto sopra riporta la discussione al problema della dimensione del pubblico nei servizi mettendo in contrapposizione due principi concorrenti. Uno vede lo Stato come una parte attiva nella produzione dei servizi mentre l’altro gli riserva solo attività di programmazione e controllo con una presenza “leggera” nei servizi socio assistenziali normalmente delegati ad aziende non pubbliche comunque assoggettate all’accreditamento da parte del soggetto pubblico. Differenza ideologica che poco influisce, in sé e per sé, sulla qualità del servizio e al massimo possiede una valenza su piano dell’efficienza ed efficacia nella gestione delle risorse.
Il breve testo introduttivo al convegno suggerisce l’analisi di almeno tre aspetti ritenuti prioritari ai fini della comprensione dei problemi legati all’assistenza residenziale
· L’orientamento alla domiciliarità e il processo di riconversione delle case di riposo in strutture protette o RSA.
· Processo di trasformazione delle IPAB che in base alle norme nazionali e regionali si sono trasformate in Aziende Pubbliche di Servizio op in fondazioni.
· Attenzione alla qualità e al rapporto tra qualità e rette
Lo studio deve partire dall’analisi dell’offerta di servizi in termini di quantità, di tipologia e di qualità e deve riferirsi ai vari tipi di residenzialità esistenti dalla casa di riposo alla RSA facendo attenzione che in qualche caso, nelle varie regioni, a definizione uguale del servizio non sempre corrispondono contenuti uguali. Per avviare il ragionamento può essere interessante prendere spunto da qualche fatto reale così a tale scopo riferisco alcune notizie. Un giorno mi è capitato di leggere su un quotidiano locale tre notizie tre loro correlate che benché non abbiano nulla di sorprendente, tuttavia mi hanno colpito destando forte interesse.
C’era un’intervista al Presidente di una Casa Protetta che denunciava un consistente aumento della lista d’attesa per accedere ai servizi della struttura. Nell’intervento di quel presidente si sottolineava la gravità della situazione derivante da mancanza di risposta ad una precisa domanda dell’utenza. Si capisce che nel frattempo gli anziani in attesa di ricovero sono curati a domicilio da famigliari e badanti. “Non c’è niente di male in questo – dice il presidente – ma se hanno fatto domanda per avere un posto in casa protetta significa che la ritengono una soluzione migliore e sarebbero più soddisfatti se quel posto ce l’avessero”. Le case protette in quel territorio, a quanto risulta, non offrono posti in numero adeguato rendendo obbligata la soluzione domiciliare che però non sempre è percorribile e spesso non è agevole né opportuna per l’anziano e per la famiglia.
La seconda notizia veniva offerta dall’assessore ai servizi sociali dello stesso comune. Il titolo: “La via da promuovere è la cura dentro la famiglia”. L’assessore basa la sua affermazione sui dati che riguardano il trend demografico e la pressione sociale derivante dalla presenza sempre più numerosa di grandi anziani. Riferisce che il comune versa ingenti somme alle case protette a copertura di rette di anziani non autosufficienti in condizioni di indigenza economica, spendendo così l’80% delle risorse del fondo per la non autosufficienza. L’assessore conclude promuovendo, anche in armonia con le indicazioni della Regione, la soluzione del mantenimento dell'anziano non autosufficiente in famiglia.
La terza riguarda la riunione della Conferenza Sanitaria per esaminare l’atto di programmazione dell’ASL nella quale tutti i sindaci sono concordi nel ritenere che, oltre al piano dei bisogni del territorio,sia necessario un piano di sostenibilità economica che tenga conto delle risorse disponibili nei vari livelli dell’intervento pubblico: dallo Stato ai Comuni. I sindaci sottolineano che “in questo momento difficile, le disponibilità degli enti locali sono sempre più limitate”.
La riflessione indotta da queste informazione può essere estesa all’intero territorio nazionale perché, sia pur in grado diverso, i fenomeni sociologici e demografici sono simili nelle varie zone d’Italia. I fatti e i giudizi riportati esemplificano e riassumono i due problemi posti dal primo punto di discussione e sono a maggior ragione adatti al compito in quanto dati concreti e giudizi espressi in un contesto reale. I dati riguardano la situazione di una città e i giudizi sono stati espressi dai relativi amministratori. Tutti avvertono la gravità della situazione che si è venuta a determinare per un insieme di elementi che costituiscono quella che, con linguaggio matematico, potremmo definire un’equazione senza soluzioni. Non è possibile svolgere l’argomento davvero in termini matematici perché è difficile reperire tutti i dati numerici necessari ma disponendo di alcuni di essi e osservando le tendenze è possibile, sia pur in modo prevalentemente qualitativo, dare una rappresentazione operativa al problema.
Le variabili fondamentali di cui ci si deve occupare sono tre e precisamente la dimensione della domanda, le risorse pubbliche disponibili e la qualità dei servizi.
La variabile demografica ha assunto da tempo un andamento preciso per il numero in valore assoluto e per il peso delle varie classi. Si assiste ad un progressivo aumento della popolazione che non rimane uguale a sé stessa per un andamento differenziato nelle varie classi di età.
Il primo dato che può interessare per studiare l’oggi e il domani è il trend previsto della popolazione per classi d’età nella prima metà del secolo in corso. A tale scopo viene in aiuto la recente pubblicazione dell’ISTAT[1] contenente le previsioni annuali della popolazione suddivise per età dal 2007 al 2051. I dati offerti dall’Istituto devono essere scorporati e riunificati secondo lo scopo per cui vengono consultati perché così come si presentano sono una massa numerica di per sé poco espressiva. Prima di tutto è sembrato giusto definire dei gradini temporali limitando lo studio all’anno in corso e agli anni primi di ogni decennio così da poter evidenziare il trend per gradini decennali più che sufficiente per fare valutazioni. In secondo luogo sono stati previsti alcuni gradini di età in modo di definire la consistenza numerica delle classi utili a fare determinate valutazioni.
[1] I dati sono disponibili al seguente link: http://demo.istat.it/uniprev/index.html?lingua=ita
Le previsioni sono articolate secondo tre distinti scenari. Con il primo di essi, lo scenario centrale, viene fornito un set di stime puntuali ritenute “verosimili” che, costruite in base alle recenti tendenze demografiche, sono quelle verso il quale vengono principalmente orientati gli utilizzatori. Accanto allo scenario considerato più “probabile” sono stati costruiti due scenari alternativi che hanno il ruolo di disegnare il campo dell’incertezza futura. Tali due scenari, denominati rispettivamente scenario basso e scenario alto, sono impostati definendo una diversa evoluzione per ciascuna componente demografica rispetto allo scenario centrale. Le due varianti tracciano idealmente un percorso alternativo, dove ciascuna componente apporterà maggiore (scenario alto) o minore (scenario basso) consistenza alla popolazione. Per lo scenario alto ciò significa fecondità, sopravvivenza e flussi migratori (interni e con l’estero) più sostenuti, mentre vale esattamente l’opposto nello scenario basso. Tanto il primo quanto il secondo sono da intendersi soltanto come alternative “plausibili”. A nessuno dei due, infatti, può essere attribuito il significato di limite potenziale (superiore o inferiore) allo sviluppo della popolazione in futuro. Nella presente relazione si fa riferimento allo scenario centrale.
Con l’operazione selettiva e di sommatoria effettuata è stato possibile mettere in evidenza il trend del rapporto esistente tra le classi di età entro cui si trovano i lavoratori e quelle che sinteticamente si possono definire dei giovani e degli anziani. Le età di riferimento sono state scelte sulla base di un ragionamento che vuole tener conto nella progressiva elevazione dell’età per l’ingresso e l’uscita dal lavoro. 25 anni di età sono stati considerati come limite superiore dei “giovani” e 70 come limite superiore dei “lavoratori”. In sostanza si ritiene interessante studiare l’andamento del numero dei potenziali produttori di reddito in rapporto alle altre età di giovani e anziani che sono utilizzatori di risorse pubbliche e private.
Sulla base di questi elementi è stata costruita la tabella riportata a lato.
Clik sulla tabella per vederla a grandi dimensioni
Meglio della tabella numerica il grafico seguente che con la linea rossa e i quadrati rappresenta l’andamento in diminuzione della classe di età dai 26 ai 70 anni, la linea azzurra coi rombi è quella dei giovani e quella verde coi triangoli quella degli anziani. Si nota che fra 30 anni ci sarà il punto di contatto tra le due linee e che successivamente gli anziani, al contrario dei giovani prima sostanzialmente stabili, continuano ad aumentare.
Se si considera il rapporto tra i "lavoratori" e tutti gli altri appartenenti a "giovani" e "anziani" abbiamo un andamento ben riassunto dal seguente grafico.
Si nota che alla fine del periodo considerato c’è l’incontro delle due curve che, detto in parole, da oggi al 2051 gli appartenenti alla classe di età dei lavoratori continueranno a diminuire di numero mentre gli altri continueranno ad aumentare. Si deve considerare infine anche il valore assoluto: l’incontro è a 30 milioni quindi al 2051 60 milioni di individui vivranno col valor prodotto da un gruppo costituito da 30 milioni di individui al massimo!
Ancor piò esplicative le due torte che si possono fare coi datidel 2009 e quelli del 2051.
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È chiaro: se oggi i residenti in età lavorativa sono più del 60% del totale nel 2051 saranno solo il 50!
La prima considerazione è che, al di là delle tendenze nell’evoluzione della popolazione, c’è la necessità di far fronte all’impennata presumibile di bisogni sociosanitari dovuta semplicemente ai numeri assoluti. Basta notare che già nel 2011 ci saranno circa 200 mila anziani ultrasettantenni in più di oggi, nel 2021 saranno quasi 2 milioni in più e così via finché nel 2051, rispetto agli 8 milioni di oggi, saranno all’incirca raddoppiati.
I dati del trend stimato per il futuro sono validi in termini generali, ma non sono idonei a identificare la domanda specifica di ogni servizio perché molto dipenderà dalla tipologia e dalla qualità dell’offerta nonché da quella parte del costo che inevitabilmente rimarrà a carico dell’utenza. Non solo ma sarà determinante anche una certa evoluzione delle preferenze dell’utenza stessa in relazione all’innalzamento della cultura media e delle capacità di scelta consapevole.
Non ci poniamo quindi l’obiettivo di definire la domanda e il suo trend nei prossimi anni suddivisa per servizio, ma ci limitiamo a dare alcune indicazioni sintetiche utilizzando i calcoli e le stime realizzati e pubblicati nel 2007 dal Ministero della Salute a cura in particolare della Commissione Nazionale per la Definizione e l’Aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza. In tale documento si precisa che la domanda dei servizi residenziali è influenzata da molti fattori oltre al quello più evidente e semplice del numero. Viene citato il fattore “solitudine” o il fatto di vivere con un coniuge non autosufficiente, presenza di demenza o patologie complesse, presenza di servizi o di assistenza domiciliare informale, struttura della rete familiare, reddito, orientamento culturale all’istituzionalizzazione. Il livello di complessità è notevole e su questo sono stati compiuti studi e approfondimento da parte del Ministero al fine di giungere ad uno standard di offerta “corretto” sulla base delle variabili ritenute più significative. Se il risultato a cui giunge lo studio del Ministero è quello del giusto dimensionamento dell’offerta possiamo assumere lo stesso dato come sostanzialmente indicativo della dimensione della domanda.
I dati del trend stimato per il futuro sono validi in termini generali, ma non sono idonei a identificare la domanda specifica di ogni servizio perché molto dipenderà dalla tipologia e dalla qualità dell’offerta nonché da quella parte del costo che inevitabilmente rimarrà a carico dell’utenza. Non solo ma sarà determinante anche una certa evoluzione delle preferenze dell’utenza stessa in relazione all’innalzamento della cultura media e delle capacità di scelta consapevole.
Non ci poniamo quindi l’obiettivo di definire la domanda e il suo trend nei prossimi anni suddivisa per servizio, ma ci limitiamo a dare alcune indicazioni sintetiche utilizzando i calcoli e le stime realizzati e pubblicati nel 2007 dal Ministero della Salute a cura in particolare della Commissione Nazionale per la Definizione e l’Aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza. In tale documento si precisa che la domanda dei servizi residenziali è influenzata da molti fattori oltre al quello più evidente e semplice del numero. Viene citato il fattore “solitudine” o il fatto di vivere con un coniuge non autosufficiente, presenza di demenza o patologie complesse, presenza di servizi o di assistenza domiciliare informale, struttura della rete familiare, reddito, orientamento culturale all’istituzionalizzazione. Il livello di complessità è notevole e su questo sono stati compiuti studi e approfondimento da parte del Ministero al fine di giungere ad uno standard di offerta “corretto” sulla base delle variabili ritenute più significative. Se il risultato a cui giunge lo studio del Ministero è quello del giusto dimensionamento dell’offerta possiamo assumere lo stesso dato come sostanzialmente indicativo della dimensione della domanda.
Nella Tabella seguente riportiamo i dati del documento del Ministero limitatamente al numero di posti necessari suddiviso per regione e l’indicazione del fabbisogno per ogni 1.000 residenti over 65 anni. Nella valutazioni da fare in base ai dati che seguono si deve tener conto che lo standard internazionale si attesta sul parametro 50/1.000.
Clicca sulla tabella per ingrandirla
L’offerta attuale e la qualità
A fronte della situazione descritta della domanda attuale e della relativa proiezione che possiamo fare per il futuro, si deve considerare la situazione dell’offerta che non è facile inquadrare se non facendo alcune considerazioni.
Intanto è necessario definire l’oggetto, ovvero il prodotto/servizio che viene offerto a fronte dei bisogni della popolazione e tale scopo è possibile utilizzare quella del Ministero[1]. Secondo tale definizione la prestazione residenziale è normalmente a lungo termine (Long term care come definito dall’Institute of medicine[2] ) verso soggetti non autosufficienti in condizioni croniche e di relativa stabilizzazione distinguendosi dunque dalla riabilitazione e dalla lungodegenza che appartengono al servizio ospedaliero. Il documento del Ministero svolge giustamente un approfondimento sui concetti di cronicità e di stabilizzazione mettendo in evidenza che trattandosi di pazienti anziani non autosufficienti in condizioni di cronicità non potranno essere definiti stabili in senso assoluto. Ciò comporta che le strutture che offrono il servizio residenziale devono essere dotate dei supporti (personale e strumenti) idonei ad affrontare la possibile instabilità clinica connessa alla patologia legata alla non autosufficienza. Tuttavia l’elemento caratterizzante della prestazione residenziale è quella di essere a prevalente carattere assistenziale rispetto alle patologie croniche e non terapeutico, con caratteri di umanizzazione e personalizzazione dei servizi come elemento peculiare di un’assistenza che si realizza con una prolungata durata.
Un altro punto che deve esser trattato per l’offerta e i relativi elementi di qualità è la valutazione e i criteri di accesso.
L’utente che viene valutato non autosufficiente e non assistibile a domicilio deve poter trovare un posto dove essere curato e lo dovrebbe poter scegliere tra le opzioni offerte dalle strutture accreditate. Se il sistema di offerta prevede prestazioni a diversi livelli, l’accesso e la successiva permanenza dovrà avvenire verificando che il livello sia appropriato sulla base di criteri oggettivi di valutazione multidimensionale dell’utente.
I principi regolatori dell’accesso sono quindi universalità, equità e appropriatezza. Per questo la valutazione multidimensionale deve essere realizzata con strumenti scientificamente validati e omogenei almeno nel territorio di riferimento. Niente di nuovo quindi: la VMD non ha una funzione semplicemente di valutazione al fine di garantire la miglior appropriatezza del trattamento ma anche per rendere possibile l’universalità e l’equità. Questo perché la scarsità delle risorse impone un certo contingentamento. Dunque se è più facile vivere quando “ce n’è per tutti” perché si riesce a dare a tutti ciò di cui hanno bisogno, quando si stringono i cordoni della borsa bisogna stare attenti doppiamente a non fare preferenze perché nel disagio la sofferenza è uguale per tutti e l’equità è un dovere verso il cittadino utente. Si potrebbe approfondire questo tema portandolo sul terreno etico-politico e domandarsi se è più giusto dare poco a molti o molto a pochi. La domanda di servizi è grande, molto più grande di ciò che le risorse pubbliche possano garantire, dunque una certa parte rimane a carico dell’utente stesso: Fino a che punto si può allargare la fascia di chi è indenne rispetto al costo dei servizi? Avrebbe senso dare meno come indennità di accompagnamento e in tal modo aiutare un numero maggiore di famiglie? le risorse risparmiate potrebbero essere impiegate nell’offerta di servi pubblici: sarebbe meglio? Penso di si perché potrebbe costituire un freno a quella sorta di deregulation del fenomeno badanti che, partito in sordina come una mera accidentalità provvisoria, si sta trasformando in un massiccio intervento spesso anche un po’ sommerso e irregolare. Sbagliato da un punto di vista fiscale, da un punto di vista della qualità del servizio per carenza formativa da un punto di vista umano, infine, per possibili situazioni di eccessiva sudditanza dell’immigrato irregolare, assunto in forma irregolare e mantenuto tale per convenienza a volte reciproca.
È ora di avviare alla conclusione questo scempio dell’assistenza “fai da te” con un lavoratore non formato e un datore di lavoro impreparato a fare il colloquio di assunzione perché, è chiaro, non l’ha mai fatto. In sostanza il datore di lavoro non sa bene di che cosa ha bisogno quindi non può avere gli strumenti per valutare la conformità del soggetto che sta assumendo agli obiettivi di salute del proprio congiunto. Così per una sostanziale incolpevole ignoranza prende quello che capita e nel migliore dei casi ottiene un collaboratrice gentile che si rapporta correttamente sul piano umano con la persona che ha in cura. Non è questo il modo per assicurare appropriatezza nella cura.
L’assistenza residenziale rimane un punto fondamentale e lo sarà anche per gli anni futuri e la carenza di cui si vedono gli effetti attraverso il quadro descritto sopra deve essere coperta.
Intanto è necessario definire l’oggetto, ovvero il prodotto/servizio che viene offerto a fronte dei bisogni della popolazione e tale scopo è possibile utilizzare quella del Ministero[1]. Secondo tale definizione la prestazione residenziale è normalmente a lungo termine (Long term care come definito dall’Institute of medicine[2] ) verso soggetti non autosufficienti in condizioni croniche e di relativa stabilizzazione distinguendosi dunque dalla riabilitazione e dalla lungodegenza che appartengono al servizio ospedaliero. Il documento del Ministero svolge giustamente un approfondimento sui concetti di cronicità e di stabilizzazione mettendo in evidenza che trattandosi di pazienti anziani non autosufficienti in condizioni di cronicità non potranno essere definiti stabili in senso assoluto. Ciò comporta che le strutture che offrono il servizio residenziale devono essere dotate dei supporti (personale e strumenti) idonei ad affrontare la possibile instabilità clinica connessa alla patologia legata alla non autosufficienza. Tuttavia l’elemento caratterizzante della prestazione residenziale è quella di essere a prevalente carattere assistenziale rispetto alle patologie croniche e non terapeutico, con caratteri di umanizzazione e personalizzazione dei servizi come elemento peculiare di un’assistenza che si realizza con una prolungata durata.
Un altro punto che deve esser trattato per l’offerta e i relativi elementi di qualità è la valutazione e i criteri di accesso.
L’utente che viene valutato non autosufficiente e non assistibile a domicilio deve poter trovare un posto dove essere curato e lo dovrebbe poter scegliere tra le opzioni offerte dalle strutture accreditate. Se il sistema di offerta prevede prestazioni a diversi livelli, l’accesso e la successiva permanenza dovrà avvenire verificando che il livello sia appropriato sulla base di criteri oggettivi di valutazione multidimensionale dell’utente.
I principi regolatori dell’accesso sono quindi universalità, equità e appropriatezza. Per questo la valutazione multidimensionale deve essere realizzata con strumenti scientificamente validati e omogenei almeno nel territorio di riferimento. Niente di nuovo quindi: la VMD non ha una funzione semplicemente di valutazione al fine di garantire la miglior appropriatezza del trattamento ma anche per rendere possibile l’universalità e l’equità. Questo perché la scarsità delle risorse impone un certo contingentamento. Dunque se è più facile vivere quando “ce n’è per tutti” perché si riesce a dare a tutti ciò di cui hanno bisogno, quando si stringono i cordoni della borsa bisogna stare attenti doppiamente a non fare preferenze perché nel disagio la sofferenza è uguale per tutti e l’equità è un dovere verso il cittadino utente. Si potrebbe approfondire questo tema portandolo sul terreno etico-politico e domandarsi se è più giusto dare poco a molti o molto a pochi. La domanda di servizi è grande, molto più grande di ciò che le risorse pubbliche possano garantire, dunque una certa parte rimane a carico dell’utente stesso: Fino a che punto si può allargare la fascia di chi è indenne rispetto al costo dei servizi? Avrebbe senso dare meno come indennità di accompagnamento e in tal modo aiutare un numero maggiore di famiglie? le risorse risparmiate potrebbero essere impiegate nell’offerta di servi pubblici: sarebbe meglio? Penso di si perché potrebbe costituire un freno a quella sorta di deregulation del fenomeno badanti che, partito in sordina come una mera accidentalità provvisoria, si sta trasformando in un massiccio intervento spesso anche un po’ sommerso e irregolare. Sbagliato da un punto di vista fiscale, da un punto di vista della qualità del servizio per carenza formativa da un punto di vista umano, infine, per possibili situazioni di eccessiva sudditanza dell’immigrato irregolare, assunto in forma irregolare e mantenuto tale per convenienza a volte reciproca.
È ora di avviare alla conclusione questo scempio dell’assistenza “fai da te” con un lavoratore non formato e un datore di lavoro impreparato a fare il colloquio di assunzione perché, è chiaro, non l’ha mai fatto. In sostanza il datore di lavoro non sa bene di che cosa ha bisogno quindi non può avere gli strumenti per valutare la conformità del soggetto che sta assumendo agli obiettivi di salute del proprio congiunto. Così per una sostanziale incolpevole ignoranza prende quello che capita e nel migliore dei casi ottiene un collaboratrice gentile che si rapporta correttamente sul piano umano con la persona che ha in cura. Non è questo il modo per assicurare appropriatezza nella cura.
L’assistenza residenziale rimane un punto fondamentale e lo sarà anche per gli anni futuri e la carenza di cui si vedono gli effetti attraverso il quadro descritto sopra deve essere coperta.
Vediamo sinteticamente la misura di tale carenza
Nella tabella precedente, ricavata da uno studio del Ministero pubblicato nel 2007, si è visto che il livello giusto è avere 42,7 posti ogni 1.000 anziani over 65. Nello stesso documento si fa riferimento ai dati pubblicati dall’ISTAT sull’assistenza residenziale in Italia – regioni a confronto, che ai tempi della ricerca (2003) ha evidenziato il numero di posti letto in rapporto alla popolazione over 64.
Come si vede dalla tabella riportata sopra la situazione dei posti letto è ben diversa da ciò che è stato indicato come la necessità. Il valore medio Italia di 21,25 posti letto x 1000 anziani è dato dalla somma ponderata dei tre indici di nord, centro e sud + isole che presentano tra loro differenze notevoli. Si deve ricordare inoltre che, come lo stesso Istituto precisa, i 231.000 posti letto occupati, pari a circa il 21,4 x 1000 della popolazione anziana, sono riferiti a tutta l’assistenza residenziale, includendo non solo le RSA e le Residenze Protette, ma anche le Case di Riposo. Non si può fare il confronto se non considerandolo semplicemente un’indicazione di tendenza. Tuttavia giova ricordare che le disomogeneità non incidono tutte nello stesso senso (ad es. si tratta di posti occupati e quindi i posti disponibili probabilmente sono di più, ma nello stesso tempo la rilevazione comprende anche i posti in casa di riposo che non possono essere considerati in grado di soddisfare i bisogni che può soddisfare la RSA.
Appare evidente l’importanza di fare un approfondimento su questi temi che forse sono un po’ trascurati dalla politica troppo impegnata, di questi tempi, a studiare se stessa.
Come si vede dalla tabella riportata sopra la situazione dei posti letto è ben diversa da ciò che è stato indicato come la necessità. Il valore medio Italia di 21,25 posti letto x 1000 anziani è dato dalla somma ponderata dei tre indici di nord, centro e sud + isole che presentano tra loro differenze notevoli. Si deve ricordare inoltre che, come lo stesso Istituto precisa, i 231.000 posti letto occupati, pari a circa il 21,4 x 1000 della popolazione anziana, sono riferiti a tutta l’assistenza residenziale, includendo non solo le RSA e le Residenze Protette, ma anche le Case di Riposo. Non si può fare il confronto se non considerandolo semplicemente un’indicazione di tendenza. Tuttavia giova ricordare che le disomogeneità non incidono tutte nello stesso senso (ad es. si tratta di posti occupati e quindi i posti disponibili probabilmente sono di più, ma nello stesso tempo la rilevazione comprende anche i posti in casa di riposo che non possono essere considerati in grado di soddisfare i bisogni che può soddisfare la RSA.
Appare evidente l’importanza di fare un approfondimento su questi temi che forse sono un po’ trascurati dalla politica troppo impegnata, di questi tempi, a studiare se stessa.
Indagine Fin-Mark 2008-
Numero di P.L. per non autosufficiente
Numero di P.L. per non autosufficiente
Nel 2008 è stata pubblicata una ricerca prodotta dalla Fin-Mark a supporto di una serie di attività convegnistiche e ora, a distanza di quasi due anni, si vede la possibilità di utilizzare ancora alcuni di quei dati che appaiono utili e significativi. Tale ricerca, condotta telefonicamente su un campione di 812 strutture distribuite in dieci regioni italiane, ha sviluppato diversi temi e qui interessano le caratteristiche quantitative e tipologiche di offerta. Il questionario è stato somministrato telefonicamente ai responsabili delle strutture residenziali selezionate in numero sufficiente per rappresentare la realtà di ogni singola regione.
Un elemento dell’indagine di cui è interessante parlare è relativo al numero di posti per non autosufficienti. Si nota innanzitutto che la ricerca ha investito una serie di strutture che in totale rileva per 55.662 P.L. Il quesito tendeva a mettere in evidenza se la struttura in esame avesse la disponibilità di posti per non autosufficiente o solo per auto o in che misura un mix delle due opzioni. Il risultato è che il 10,92% delle strutture è rivolta ai soli autosufficienti e il 25,19 ai non auto soltanto, mentre tutte le altre (quasi il 64%) prevede posti per entrambe le categorie. Lo studio è stato fatto così per meglio evidenziare la tendenza e l’evidenza è a favore dei posti per non autosufficiente. La tendenza troverà sempre maggiori conferme in futuro finché i posti per autosufficiente si estingueranno. Ciò non avverrà senza problemi perché le trasformazioni, in ossequio alle normativa sugli standard strutturali, porteranno a una diminuzione di posti rendendo così improrogabile l’avvio di nuovi investimenti nel settore per fronteggiare una domanda che difficilmente rallenterà. Si può immaginare che oggi avvenga in qualche caso un utilizzo improprio dei posti, ma tale pratica sarà sempre meno accettata dall’utenza quindi la maggior parte delle strutture dovrà affrontare la ristrutturazione da un punto di vista abitativo e organizzativo e ciò comporterà costi, disagi e diminuzione del numero.
Progetti nuovi
Sulla base delle considerazioni precedenti è interessante ora vedere i dati e le tendenze sulle caratteristiche qualitative, sulle ipotesi di sviluppo e sulle responsabilità delle decisioni. È stato chiesto ai responsabili se nella loro struttura sono previsti o in corso di realizzazione progetti per nuovi servizi. Solo il 23 %, a livello Italia, ha risposto affermativamente, mentre oltre i tre quarti degli intervistati ha risposto no. Ugual considerazione viene fatta sugli ampliamenti che peraltro sono previsti in misura maggiore. Alla domanda se la struttura ha in corso o prevede progetti di ampliamento il 38% a livello Italia ha risposto affermativamente.
A queste domande fa da corollario quella sull’esistenza o meno di finanziamenti pubblici.
Sulla base delle considerazioni precedenti è interessante ora vedere i dati e le tendenze sulle caratteristiche qualitative, sulle ipotesi di sviluppo e sulle responsabilità delle decisioni. È stato chiesto ai responsabili se nella loro struttura sono previsti o in corso di realizzazione progetti per nuovi servizi. Solo il 23 %, a livello Italia, ha risposto affermativamente, mentre oltre i tre quarti degli intervistati ha risposto no. Ugual considerazione viene fatta sugli ampliamenti che peraltro sono previsti in misura maggiore. Alla domanda se la struttura ha in corso o prevede progetti di ampliamento il 38% a livello Italia ha risposto affermativamente.
A queste domande fa da corollario quella sull’esistenza o meno di finanziamenti pubblici.
Solo il 12,93 % degli intervistati ha risposto affermativamente.
Non si può pensare che si tratti di disinformazione anche se il numero elevato di risposta “non so” lo potrebbe far supporre. Se i finanziamenti esistessero sarebbero noti! Certo i finanziamenti pubblici sono ridotti e probabilmente andranno adeguati agli obiettivi di miglioramento del welfare locale che le regioni stanno auspicando. Ci conforta il fatto che nel quesito successivo si evidenziava che i finanziamenti, i pochi esistenti, andavano solo verso strutture specializzate e questo è logico e coerente con l’impostazione generale della politica sociale e con la tendenza dei bisogni.
[1] MINISTERO DELLA SALUTE – Commissione Nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA. (2007)
Definizione di prestazione residenziale. “Si intende per prestazione residenziale e semiresidenziale il complesso integrato di interventi, procedure e attività sanitarie e socio-sanitarie erogate a soggetti non autosufficienti, non assistibili a domicilio all’interno di idonei nuclei accreditati per la specifica funzione”
[2] Institute of medicine (1986)
[1] MINISTERO DELLA SALUTE – Commissione Nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA. (2007)
Definizione di prestazione residenziale. “Si intende per prestazione residenziale e semiresidenziale il complesso integrato di interventi, procedure e attività sanitarie e socio-sanitarie erogate a soggetti non autosufficienti, non assistibili a domicilio all’interno di idonei nuclei accreditati per la specifica funzione”
[2] Institute of medicine (1986)
