ACCREDITAMENTO DEI SERVIZI SOCIOSANITARI IN EMILIA ROMAGNA. UNA SFIDA AD AMPIO RAGGIO

Dopo una lunghissima gestazione, finalmente, nel 2010 prende vita in Emilia Romagna l’accreditamento dei servizi sociosanitari. È una notizia rilevante anche per chi non vive in questa regione perché l’accreditamento è il nuovo strumento di valutazione dei servizi e di miglioramento della qualità e ogni nuova interpretazione di questo strumento è bene che venga conosciuta, studiata, confrontata e se del caso criticata nel modo più ampio e diffuso possibile.


Nel bel mezzo di una non sopita crisi economica, estesa anche ad altri fattori della vita, si apre un nuovo percorso proteso verso una conclusione di una certa ambiziosa raffinatezza. Con l’accreditamento si vuole portare i servizi al massimo livello possibile di qualità attraverso azioni di controllo che incidono direttamente sui servizi stessi o altre azioni di pianificazione e selezione che incidono indirettamente o sono di grande importanza nell’incremento della qualità di sistema.

Studiare l’argomento significa , prima di tutto, adottare un punto di vista che necessariamente deve collimare con quello della Regione Emilia Romagna. Questo non perché sia necessariamente un punto di vista “giusto” in assoluto, ma perché è il punto di vista della fonte istituzionale competente, quindi il punto di vista “ufficiale” che offre una chiave di lettura dell’intero impianto. Verso tale punto di vista si può, in ogni misura, essere anche critici, ma non si può tuttavia negare di trovarci di fronte a un risultato ottenuto mediante studi e riflessioni, passato attraverso corrette procedure di formazione della norma intesa come espressione del volere pubblico. Bisogna, in sostanza, mettersi dalla parte della Regione, comprendere i motivi delle scelte e, soprattutto, scoprire i fini, anche di non immediata evidenza, che tali scelte sottendono nel medio e nel lungo periodo.

In estrema sintesi si può dire che la Regione con l’accreditamento vuole garantire un livello elevato di qualità dei servizi offerti ai cittadini a cui vuole altresì assicurare elementi di equità nel diritto e nelle forme di accesso. Dal momento che il costo di produzione è elevato, tra i fattori di garanzia della qualità c’è, giustamente, l’efficienza del sistema. Schematizzando si può dire che la Regione vuole che i servizi socio assistenziali offerti ai cittadini siano al più alto grado di qualità compatibile con le risorse disponibili e siano ottenuti con la massima efficienza possibile nel sistema di produzione, avendo riguardo alle attività di pianificazione e controllo che possono comportare miglioramento e sviluppo delle relazioni tra i soggetti pubblici committenti e i soggetti gestori pubblici o privati.

Ecco dunque cosa significa mettersi dal punto di vista della Regione. In primis capirne l’obiettivo di base intorno al quale tutto ruota. Il cittadino che ha bisogno dei servizi deve poterli ottenere in ogni parte del territorio regionale senza discriminazioni, cioè prima di tutto si pone un problema di equità di trattamento esplicitato dall’affermazione di principio che a parità di condizioni e di bisogno il cittadino deve ricevere trattamento identico per livello di qualità e costo.

È naturale che questa prima affermazione di principio debba essere declinata sotto il profilo della qualità intrinseca delle prestazioni e della qualità del sistema di produzione.

Si deve approfondire quindi prima di tutto come si concretizza l’obiettivo delle maggiori qualità del servizio come conseguenza di provvedimenti che incidono direttamente sulla qualità. Due sono gli elementi determinanti: gli standard di servizio e gli investimenti in struttura, organizzazione e formazione. Ciò risulta dall’allegato D alla DGR 514/2009 che riporta tutti i requisiti per l’accreditamento, di carattere generale validi per tutti i servizi, e di carattere particolare specifici per ogni determinato servizio. Scorrendo l’elenco dei requisiti si coglie nell’impostazione complessiva un approccio documentale e sostanziale ampiamente mutuato delle norme della serie ISO 9000. Si richiede il rispetto degli standard e la relativa documentazione ma anche una rigorosa pianificazione tesa al miglioramento continuo e proprio da questo si deduce la necessità di un importante investimento sulla struttura organizzativa e quindi un notevole impegno di formazione continua del personale. È chiaro, non solo sono richiesti e devono essere rispettati degli standard numerici, ma ci deve essere una crescita continua da un punto di vista delle competenze quindi il personale deve essere sistematicamente mantenuto in formazione.

Analogo discorso vale per gli aspetti fisici strutturali in quanto non solo la struttura deve rispettare gli standard minimi ma deve “promuovere il miglioramento delle condizioni abitative ed alberghiere” presentando un idoneo programma di miglioramento .

Quanto appena detto riguarda gli elementi che incidono direttamente sul servizio e, tutto sommato, c’è poco da commentare. Non è certo possibile mettere in discussione un’ipostazione che pone come metodo di valutazione del servizio la costante tensione al miglioramento. Semmai qualche problema sorge quando a fronte di questa idea si pongono le valutazioni economiche tutt’altro che incoraggianti e probabilmente più difficili per i gestori pubblici che devono sostenere un elevato costo del lavoro e scontano ancor oggi un deficit rispetto alle cooperative sul problema della flessibilità organizzativa.

Proprio su questo punto si apre il secondo grande obiettivo che la Regione intende perseguire con l’accreditamento. Coerentemente con il primo obiettivo sugli standard di servizio e la qualificazione del personale si deve sviluppare, proprio ai fini della valorizzazione del lavoro di cura un sistema tale da “garantire maggiore stabilità e professionalità” . In questa affermazione è possibile riconoscere l’intenzione della Regione, intenzione nata da un giudizio evidentemente non lusinghiero sull’attuale situazione di qualificazione del lavoro declinata sui due versanti della stabilità e della professionalità. A parte questo secondo termine – professionalità – un po’ generico o quanto meno riassuntivo e di per sé meno chiaro, è di indubbia chiarezza invece il riferimento alla stabilità. Se si ritiene di dover privilegiare la stabilità del personale per migliorare i servizi sotto il profilo della qualità del lavoro è perché la situazione di oggi viene giudicata inadeguata. E cosa può essere oggi a determinare tale inadeguatezza? Beh, è chiaro: ci sono le cooperative che gestiscono di fatto circa la metà dei servizi formalmente degli enti pubblici (Comuni e ex IPAB) attraverso il sistema degli appalti di servizio. I rapporti contrattuali sono relativamente brevi e le responsabilità del servizio verso l’esterno (clienti e stakeholder) non sono delle cooperative. Tutto ciò produce un atteggiamento poco propenso a sostanziosi investimenti sul personale che, dal canto suo, non riesce a sua volta a vedere l’opportunità di investire più di tanto in un lavoro che, si, gli offre da vivere, ma non lo qualifica né lo gratifica con la sicurezza del posto e la stabilità. I contratti si concludono, le gare si possono vincere o perdere, il lavoro si può mantenere o no e i trasferimenti sono quasi sempre inevitabili.

Il problema merita una specifica riflessione. La stabilità è un fattore positivo per la qualificazione del lavoro di cura perché è anche un fattore determinante della soddisfazione professionale del lavoratore e si sa che ad operatore soddisfatto può più facilmente corrispondere una qualità superiore nel lavoro di cura. Ma non si può dimenticare che la flessibilità è un imprescindibile punto di forza di qualsiasi organizzazione che realizza servizi. La quantità di lavoro necessaria in una stessa unità, una struttura o un nucleo, può crescere o diminuire per variazioni nel numero o nella tipologia degli assistiti, di conseguenza, poter contare almeno in parte su un certo grado di flessibilità per far si che il costo non sia più assolutamente fisso, ma sia in adattamento alla realtà, non è un vantaggio di poco conto se si vuole avere rispetto per i costi.

Ecco che da questa riflessione scaturisce la giustificazione logica dell’ultimo obiettivo strategico che la Regione assegna al processo di accreditamento. Obiettivo che si sostanzia nella “qualificazione delle capacità gestionali, imprenditoriali e nell’ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse” .

L’accreditamento è lo strumento per individuare l strutture e i servizi necessari per la copertura del fabbisogno e consente, mediante “procedure nelle quali dovranno essere dimostrati da parte dei soggetti gestori i requisiti di qualità nella conduzione e nell’erogazione del servizio” , l’instaurazione dei rapporti di servizio pubblico tra i soggetti titolari della committenza e soggetti gestori. Tali rapporti vengono regolati con apposito contratto.

È chiarito anche questo punto. La Regione, con l’accreditamento, non vuole semplicemente indirizzare le scelte dei cittadini verso determinate aziende pubbliche o private giudicate affidabili (e quindi accreditate), ma vuole incidere sull’attuale sistema organizzativo. È trasparente il giudizio implicito sull’attuale situazione ibrida in cui responsabile di diritto è un ente e gestore di fatto un altro ente distinto con una presenza contemporanea, all’interno della stessa struttura o nucleo, di responsabili e operatori che sottostanno ad organizzazioni diverse, fanno parte integrante di organigrammi diversi e, proprio per questi motivi, difficilmente possono lavorare in modo sostanzialmente coordinato.

La scelta è perfettamente coerente e, per quanto possa apparire in contrasto con altre scelte regionali , è adeguata rispetto all’obiettivo del miglioramento della qualità dei servizi. La qualità dell’organizzazione e l’unitarietà di direzione sono elementi a cui viene universalmente attribuita rilevanza fondamentale per la qualità dei processi di lavoro e quindi, in ultima analisi, dei servizi offerti. Tutto ciò è vero e appare ancor più rilevante alla luce del fatto che l’accreditamento, infine, è anche uno strumento di rilancio della centralità dei comuni. Non solo perché sono i comuni a concederlo, ma per il fatto che la programmazione territoriale è il presupposto dell’accreditamento e ne condiziona le procedure di rilascio e lo svolgimento delle attività conseguenti.

Per concludere si rendono necessarie alcune riflessioni sui tempi, rilevando in primo luogo una grande attenzione del legislatore regionale per l’accreditamento definitivo quale formalizzazione a cui si deve giungere attraverso passaggi graduali. Per il primo anno, cioè fino al 31.12.2010, può essere concesso l’accreditamento transitorio per quelle strutture sociosanitarie che intrattengono rapporti col SSR e con gli Enti Locali. Analogamente se si rende necessaria l’attivazione di nuovi rapporti per l’erogazione di prestazioni sociosanitarie potranno essere avviati mediante l’accreditamento provvisorio che consente, si può dire, un “periodo di prova” di rispetto dei requisiti e di capacità gestionale in vista dell’accreditamento definitivo.

Il processo si svolge con la necessaria gradualità soprattutto nel rispetto delle difficoltà concernenti l’obiettivo del superamento della frammentazione e il raggiungimento della responsabilità gestionale unitaria . L’accreditamento, sono parole della Delibera regionale, deve essere riferito a un modello organizzativo complessivamente e unitariamente prodotto da un unico soggetto, pubblico o privato, in modo che venga garantita una responsabilità gestionale unitaria e complessiva. Ciò significa responsabilità dell’intero processo assistenziale verso utenti e stakeholder. I requisiti per l’accreditamento definitivo entreranno in vigore a partire dal 1° gennaio 2011 dando il via a un processo che si concluderà a regime entro il gennaio del 2014.

L’elemento distintivo e qualificante del processo di accreditamento dei servizi sociosanitari della Regione Emilia Romagna è la sua “vastità di intenti”. È una norma che non si limita; abbraccia tutto il problema della qualificazione dei servizi. Mette al centro l’utente e i suoi bisogni e costruisce intorno a questo obiettivo primario tutta la struttura del processo accreditativo che non trascura, anzi mette in forte risalto, tutti quegli elementi di sistema che possono influire in modo indiretto sulla qualità vuoi per la scarsa qualificazione del personale operativo, vuoi per la ridotta propensione ad una gestione economica efficace.

A tanto obiettivo è logico riconnettere altrettanta aspettativa e sarà interessante monitorare in progress la gestione di questa complessa sfida lanciata dalla Regione Emilia Romagna.