Il mondo che vorrei

Il mondo che vorrei
di Fabio Vidotto*

Dico che non è così il mondo che vorrei!
Non si può sollevare le montagne.
Non puoi andare dove vorresti andare…
Qui si può solo piangere!
E alla fine non si piange neanche più!
… non è così il mondo che vorrei!
(Vasco Rossi, Il mondo che vorrei)


In un mondo che sembra andare a rotoli, dove i soldi sono finiti e dove i valori sembrano più in crisi della finanza, forse abbiamo una grande occasione di riscatto e di innovazione. Nel “mondo” dei servizi sociali, socio assistenziali, sociosanitari e sanitari abbiamo sicuramente la possibilità di fare qualcosa di nuovo ed efficace attivando un modello di governance che consenta di utilizzare al meglio le risorse disponibili, rimettendo al centro l’uomo. L’uomo con le sue fragilità e bisogni. Quello che tutti i giorni girovaga con la famiglia nella rete (dei servizi) alla ricerca di una risposta. Risposta che talvolta, se c’è, rischia di essere non “appropriata”, e, in quanto tale, costosa più di quanto dovrebbe e spesso non rispondente ai bisogni della persona.
La centralità dell’uomo frequentemente viene disattesa a causa di una programmazione e organizzazione del territorio “per servizi” e non per processi di cura. Organizzata sulla storia dell’erogazione piuttosto che sull’evoluzione dei bisogni, quasi che si volesse tutelare lo status quo dei servizi piuttosto che l’uomo con lo sviluppo del concetto di salute. Il tutto in un contesto dove si ha il senso che la sanità, quella fatta dagli ospedali, la faccia ancora da padrona.
Eppure l’ospedale, che pur continua ad assorbire molte risorse, sta perdendo terreno in termini di spesa. Molte Aziende Sanitarie spendono oramai più del 35-40% del loro budget per la gestione di servizi extra-ospedale. Se a questo si aggiunge la spesa sociale dei comuni allora si capisce l’attuale interesse per il territorio. Quello che non è chiaro è perché poco di questo interesse sia orientato alla vera innovazione; eppure i servizi del territorio rappresentano una grande occasione per il cambiamento.
In primo luogo occorre cambiare il modo di programmare. Occorre renderlo dinamico!
La costruzione dei Piani di Zona, dei Piani Locali Sociali ecc. ha fatto il suo tempo. E il rischio è che, venendo dalla stessa scuola di pensiero, anche i PLUS - Piani Locali Unitari Sociosanitari[1] - possano verificarsi inefficaci. La programmazione integrata, sociosanitaria, del territorio deve fare un salto di paradigma, se vuole diventare strumento di cambiamento reale dell’offerta di servizi.
Un aspetto di cambiamento riguarda sicuramente la lettura del bisogno. Le Regioni, così come le ASL assieme alle Provincie, devono partire dalla continua analisi del profilo di salute della popolazione e non fermarsi a verifiche statiche triennali. Questo non significa che i gruppi di lavoro debbano riunirsi in seduta costante per l’analisi dei bisogni. Questa analisi deve essere gestita attraverso strumenti di uso ordinario in capo ai soggetti istituzionali. Dagli strumenti di gestione ordinaria devono venire le informazioni che tracciano, assieme ad altre informazioni strutturate, il profilo di salute costante del territorio, monitorando anche le sue evoluzioni. Per questo serve una profonda revisione.
Il rapporto con il cittadino da parte degli Enti locali e delle ASL è impostato troppo spesso sul piano della gestione amministrativa del dato. C’è un gran lavoro per monitorare la spesa, le prestazioni erogate, a volte anche il consenso prodotto dalle iniziative (con specifiche survey e ricerche), ma nessuno strumento di analisi del valore prodotto. Così quando si deve decidere il taglio delle spese non si dispone di veri strumenti di analisi e si rischia di tagliare sulla base di criteri non oggettivi e sbagliati. Gli stessi strumenti informatici che vediamo proporre da parte dei produttori di software sono impostati su questo criterio, perché anche loro hanno focalizzato la loro attenzione sugli strumenti per l’assolvimento del debito informativo piuttosto che sugli strumenti gestionali.
L’errore è stato quello di pensare che la gestione della spesa sia il vero obiettivo, mentre l’obiettivo vero dei servizi era e rimane quello della produzione di salute. Quindi occorre, in primis, occuparsi di misurare questa produzione. Un buon sistema sarà in grado di offrire la risposta anche al resto.
Uno strumento formidabile di analisi diventa allora la valutazione accurata delle condizioni di salute della persona e della sua famiglia e il modello di riferimento per i servizi quello della presa in carico globale. La valutazione deve essere fatta sempre, in tutte le occasioni possibili, così sapremo come cambiano i bisogni delle persone nel tempo e potremo ripensare la progettazione integrata e personalizzata degli interventi.


Oltre ai sistemi di gestione del territorio (sistema di gestione del Punto Unico di Accesso, delle UVT/UVMD, Cure Domiciliari, Residenzialità, Semiresidenzialità, adeguatamente forniti di strumenti di Valutazione Multidimensionale e Classificazione validati) occorre avvalersi di tutti gli strumenti che routinariamente producono informazioni sulle condizioni di salute della popolazione (dati di epidemiologia recuperabili dalle Schede di Dimissione Ospedaliera, dati sui consumi di farmaci, dati contabili, ecc.). Sul piano della mappatura dell’offerta strutturata, una soluzione interessante, è quella utilizzata dai Comuni e dalla ASL della Provincia di Cagliari[2]. In questo caso è stato realizzato un sistema per la mappatura dove il singolo erogatore viene non solo censito, ma è chiamato a mantenere continuamente aggiornate le informazioni che lo riguardano in termini non solo di quantità, ma anche di documentazione (certificazioni di autorizzazione al funzionamento, accreditamenti, certificazioni di qualità, carte dei servizi, ecc.). In questo modo si ha la possibilità non solo di mappare in tempo reale la situazione dei servizi ma, soprattutto, di avere altre informazioni, per esempio sui Livelli di Assistenza, sullo stato delle autorizzazioni e certificazioni dei servizi, ecc. Tali informazioni possono essere prontamente confrontate con i dati sulla produzione dei servizi derivanti dai sistemi di gestione in capo ai soggetti erogatori pubblici o privati accreditati, che fanno confluire i loro dati nello stesso sistema di rappresentazione delle informazioni.

La questione è particolarmente complessa. In particolare perché le persone che operano nei servizi manifestano sempre una mancanza di tempo per la progettazione integrata. “Se dedichiamo tutto questo tempo alla valutazione e progettazione personalizzata siamo sempre in riunione e non abbiamo tempo per fare”. E allora facciamo. Facciamo tutto quello che possiamo senza coordinamento ed integrazione, sulla base della domanda e non della programmazione integrata. Sprechiamo le risorse. Diamo tanto a pochi e niente ai molti. Eh si! Non ci sono soldi per tutti. C’è poco personale!
Tuttavia la progettazione integrata a partire dalla misurazione dei bisogni, costante e raffinata, è condizione essenziale per un risparmio effettivo sul piano della risposta, a patto che la risposta sia flessibile. La risposta flessibile rappresenta un altro problema. Se mappiamo la rete dei servizi di un territorio per la programmazione, si nota che si tratta di una rete molto statica. Ritroviamo sempre le stesse tipologie, più o meno ricche in relazione al territorio, alle risorse, ecc. (anche se cambiano i nomi a livello regionale). Ma sempre le stesse! Questo dipende in parte dal nostro modello normativo che prevede “zero flessibilità”. Mentre in altri paesi la norma non si cura di prevedere tutto, ma cerca di stabilire cosa sia lecito e cosa non lo sia, noi siamo preoccupati, come programmatori regionali, di stabilire sempre e con puntiglio, quali siano le tipologie di servizio possibili, che caratteristiche devono avere, quanti posti letto, come devono essere i bagni, i metri quadrati a disposizione per utente, quanto personale, ecc. Alcune indicazioni sono utili, ma la maggior parte rappresentano una ingessatura del sistema.
Ci troviamo quindi in una condizione in cui possiamo solo aumentare il numero e la filiera dei servizi offerti in un territorio, con un’aderenza alla realtà dei bisogni sempre più scarsa. Se a questo aggiungiamo la scarsa “propensione al rischio” degli erogatori[3], la velocità con cui avviene il cambiamento dei bisogni nelle persone assistite e assistibili e la scarsa propensione al cambiamento delle organizzazioni erogatrici, il danno è fatto. Prima che si realizzi un cambiamento nella norma regolatrice, il bisogno è sfumato! La progettazione viene fatta sulla base di standard normativi che non sono mai proiettati al futuro e quindi sarà vecchia prima che sia realizzata. L’organizzazione del lavoro nei servizi, in particolare per la semiresidenzialità e residenzialità, risente più di esigenze organizzative che delle abitudini di vita delle persone accolte.
Eppure viviamo in un mondo sempre più veloce e dove la crisi impone un cambiamento ancora più tempestivo e radicale.
L’unicità dell’individuo e della famiglia richiede quindi una risposta unica, integrata e irripetibile, frutto di una valutazione multidimensionale accurata.
In un contesto territoriale dove esista un uso diffuso della progettazione integrata e flessibile, può cambiare anche il modo di impiegare il fondo della non autosufficienza. Sarebbe infatti utile abbandonare i vecchi strumenti di assegnazione di fondi e risorse per passare anche qui a un nuovo paradigma.
Mentre ragionavo l’altro giorno con un Dirigente di una Azienda ULSS del Veneto, è emerso in modo evidente come il Fondo per la Non Autosufficienza per la Disabilità venga ripartito tra le diverse progettualità (elargizione di fondi per il progetto Vita indipendente, assegnazione di risorse per gli interventi di sostegno per la legge 162, ecc.) a tavolino, sulla base della spesa storica. Questo rappresenti di fatto solo una etichettatura nuova di cose vecchie. Si tratta di una nuova occasione perduta?
Dovremmo abbracciare nuove logiche e utilizzare il Fondo sulla base della progettualità integrata fatta con la famiglia. Ma per farlo occorre conoscere bene il territorio, avere un’informazione puntuale della situazione delle persone assistite e delle famiglie, ecc. Tanto condivisibile quanto difficile da realizzare! Eppure le cose sono a portata di mano.
Finché permane una organizzazione per servizi la governance di territorio rimane una chimera. Occorre spostare pesantemente la nostra attenzione sui processi di cura e preoccuparci fortemente della misurazione degli esiti prodotti.
Ma cosa stiamo facendo per studiare nuove soluzioni e nuovi modi di gestire l’offerta?
Tutte le Regioni, anche se con differenti intensità (ed efficacia), stanno guardando al territorio come risorsa strategica, per ridurre la spesa complessiva e per massimizzare i risultati per il cittadino. Ma il modello che si sceglie non è indifferente.
Da un lato, come abbiamo visto, il territorio è ancora poco studiato e spesso è “fuori dominio” sul piano del controllo dei risultati (e dei costi[4]). Pochi sanno realmente dire cosa ha prodotto il servizio cure domiciliari in termini di risultati e costi; raramente ci si preoccupa di sapere cosa succede alla persona dopo che l’abbiamo inserita in una struttura residenziale, mentre si hanno sotto controllo i volumi di spesa o le impegnative di residenzialità; pochissimi hanno a regime un sistema di monitoraggio dell’appropriatezza degli interventi; ancora meno sono coloro che possono seguire la storia dei propri assistiti nei percorsi di cura complessivi analizzandone risultati e costi.
L’aspetto più preoccupante riguarda il fatto che alcune regioni, convinte di avere in mano un modello vincente, non hanno tenuto conto di come è cambiato il panorama dei “clienti” della sanità e quindi non si sono rinnovate e sono, anzi, rimaste indietro. Cercando soluzioni più economiche, le Regioni “disintegrano” il sistema anziché integrarlo, continuano a programmare per settori anziché assumere una visione globale.
Dall’altro lato vi è comunque la percezione che i servizi territoriali (escludendo l’ospedale) siano l’unico vero modo per avvicinarsi al cittadino, con risposte sempre più appropriate e (a volte) molto meno costose della risposta solo sanitaria-ospedaliera. Per fare questo occorre però cambiare paradigma, immaginare una nuova gestione dei fondi dell’assistenza, riorganizzare la filiera non secondo stereotipi, ma con una nuova capacità di programmare e governare il territorio.
Concludendo:
a. L'aumentare in tutto il mondo in maniera "esponenziale" della popolazione anziana e non autosufficiente e delle persone con disabilità e con malattie gravi cronico-degenerative determina il prevalere di nuovi bisogni complessi. Questi richiedono risposte assistenziali di “prossimità”: nei luoghi di vita come il domicilio.
b. Gli stessi bisogni complessi si configurano come “nuovi bisogni sociosanitari” che richiedono nuovi paradigmi di cura basati sulla “presa in carico”.
c. Questi nuovi bisogni e nuovi paradigmi di cura richiedono nuove programmazioni “integrate” sociosanitarie.
d. Le nuove programmazioni richiedono nuovi approcci valutativi dei bisogni e quindi nuove forme di rilevazione orientate agli “interventi” e non alle “prestazioni” o ai costi. Quindi servono nuovi strumenti (anche informatici) di gestione delle attività fondati, sui “processi” e non su prestazioni e costi.
Ecco il mondo che vorrei …


BIBLIOGRAFIA
Basso D., Freato F., Vidotto F., Qualità e Controllo di Gestione nelle II.PP.A.B. Analisi dei processi e controllo per attività, Edizioni Vega, Mareno di Piave (TV), 2000.
Brunelli G.; Bruneri C.; Ilardo M.; Pedrazzani C.; Scaravonati R.; Concari M.G.; Gallio A.; Martani A.; Mignemi S. (2002), Da esecutori ad educatori attraverso il lavoro per progetti, Giornale di Gerontologia, Volume L, Num. S-5, - Ed. Pacini, Pisa
Frau G., Gumirato G., Soro G.M., Vidotto F., “La presa in carico della persona nel punto unico d’accesso: il modello di governance sociosanitaria della ASL di Cagliari”, MECOSAN Management ed economia sanitaria, Rivista trimestrale, Anno XVII, n. 67, Luglio-Settembre 2008, ISSN 1121-6921.
Marangoni A., Tanzarella A., Vidotto F., “Integrazione e governance nei servizi alla persona. Esperienza della ULSS n. 1 di Belluno”, Teme Mensile di tecnica ed economia sanitaria, Anno 44, n. 9, Settembre 2006, ISSN 1723-9338.
Marsella E.; Aporti A.; Brugnolotti L.; Bergami E.; Anselmi N.; Bacchi G. (2002), Dal progetto alla procedura: l'importanza della realizzabilità, Giornale di Gerontologia, Volume L, Num. S-5, pag. 244 - Ed. Pacini, Pisa
Mosa S.; Piazza M.; Nichetti G.; Mignemi S. (2002), L'omogeneità assistenziale e la personalizzazione dell'intervento come fattori di successo del lavoro per progetti, Giornale di Gerontologia, Volume L, Num. S-5, pag. 267 - Ed. Pacini, Pisa
R. Duncan W., A Guide to the Project Management Body of Knowledge, Project Management Institute Committee, 1996.
www.studiovegasardegna.it per un breve approfondimento sulle caratteristiche del SIT e del SITPlus (http://www.studiovegasardegna.it/segnalazioni.asp?id=2)

* Amministratore e consulente di Studio VEGA s.a.s.
[1] Il PLUS nasce dalla esperienza innovativa di programmazione integrata della Regione Autonoma della Sardegna. Essa è conseguenza del Piano Sociosanitario Regionale ed è stata attivata, per la prima volta in modo così diffuso e articolato, in Sardegna nel corso del 2006-2007.
[2] Associata alla esperienza del PLUS, è nata presso la ASL di Cagliari la decisione di dotarsi di un Sistema Informativo per la Programmazione Territoriale. Questo Sistema (SIT e SITPlus) nasce proprio dalla esigenza di disporre, sempre ed in tempo reale, di un corretto censimento dei servizi sociosanitari presenti nel territorio. I dati raccolti riguardano sia il servizio erogato sia le autorizzazioni ottenute, con specifico richiamo alle normative di riferimento del contesto in cui opera il servizio. La banca dati che si viene così a costituire, rappresenta per i PLUS (Comuni, Provincia e ASL) un punto certo di riferimento dal quale desumere lo stato effettivo dell'offerta del proprio territorio, in relazione alla governance complessiva sociosanitaria. Affinché ciò avvenga e affinché i dati raccolti nel Sistema possano da tutti essere considerati attendibili, ogni operatore autorizzato diventa automaticamente garante della loro autenticità e fondatezza. I dati inseriti, oltre a rimanere nella disponibilità delle organizzazioni che sono state autorizzate ad inserirli, saranno in parte resi pubblici, con apposita funzione, secondo criteri di aggregazione che li rendano utili per i fini programmatori e di censimento.
[3] Con scarsa propensione al rischio ci si riferisce al fatto che prevale spesso la ricerca del convenzionamento, del puro e semplice rispetto delle norme, puntando sulla ricerca di dirigenti con skills più giuridiche che manageriali. Quindi con una impostazione più verso una gestione attenta e attuativa delle norme, piuttosto che utilizzatrice delle norme come strumenti per organizzare servizi flessibili.
[4] Durante un colloquio con un direttore amministrativo di una ASL lo stesso mi riferì queste testuali parole: “caro Vidotto, noi in ospedale possiamo spaccare il capello in 4 parti da quanto siamo raffinati sul controllo, ma per il territorio è nebbia fitta”.