Un impulso significativo in questa direzione è stato sicuramente dato dalle normative regionali sull’accreditamento istituzionale, che prevedono, fra i requisiti, la presenza per ogni persona utente di un Piano di Assistenza Individuale corrispondente ai bisogni specifici e, come criterio principale di verifica, la presenza di un documento cartaceo.
Tuttavia, se la “tangibilità” del PAI è un requisito necessario per appurarne l’esistenza, non è purtroppo sufficiente per dimostrare l’esistenza di un buon processo di definizione e la sua applicazione operativa.
Il PAI dovrebbe infatti rappresentare il risultato di un delicato e complesso lavoro interprofessionale ed il punto di riferimento quotidiano per l’assistenza e la cura della persona da parte di tutti gli attori coinvolti. In altre parole, è un concentrato di molteplici elementi: lavoro di squadra, valutazione multidimensionale, lavoro per obiettivi, comunicazione, formazione continua, procedure e protocolli condivisi e strutturati.
Purtroppo, ancora troppo spesso, nelle strutture, i PAI sono identificati esclusivamente con il documento che riporta tale dicitura. Ci si illude che aver riportato “nero su bianco” (quando va bene) i bisogni della persona, gli obiettivi fissati e gli interventi previsti, sia sufficiente perché il tutto si traduca magicamente nell’applicazione operativa.
In realtà sono molti gli interrogativi da porsi e le verifiche da fare:
§ chi è stato coinvolto nella definizione del PAI?
§ come sono stati identificati i bisogni della persona e chi è stato coinvolto nel processo di valutazione?
§ come si è giunti alla definizione degli obiettivi da raggiungere e degli interventi da erogare?
§ chi è il responsabile del PAI?
§ in che modo il PAI è stato portato a conoscenza del personale?
§ come è stato comunicato alla persona utente e ai familiari?
§ quando viene consultato dal personale?
§ come viene garantito che tutti operino secondo le indicazioni stabilite?
§ cosa succede se non vengono erogati gli interventi previsti nel PAI?
§ quali dati ed elementi si raccolgono per la verifica del PAI? Chi se ne occupa?
§ come vengono diffusi i risultati raggiunti?
Sostenere ad esempio che nella definizione del PAI debba essere coinvolta l’intera equipe, ovvero tutte le figure professionali che operano con la persona anziana, non è così scontato nella pratica. Esistono ancora situazioni dove non vengono coinvolti in equipe alcuni operatori; dove al vero processo decisionale partecipano solo alcune figure; dove si arriva alla riunione senza nemmeno sapere di quali ospiti si discuterà; dove il linguaggio utilizzato non è comune e condiviso.
Il coinvolgimento reale di tutte le figure professionali, che supera la presenza fisica in sede di riunione, è il primo punto da cui partire per garantire un approccio globale alla persona, alle sue necessità, alle sue potenzialità e alle sue risorse. La valutazione multidimensionale, realizzata attraverso il contributo integrato di tutti gli operatori del servizio, è l’unica modalità seria per identificare correttamente i bisogni della persona e per giungere alla costruzione di un PAI credibile.
L’attenzione alla realizzabilità costituisce poi un aspetto nodale. Definire, ad esempio, un numero elevato di obiettivi per ogni utente non evidenzia la bravura dell’equipe che ha formulato il PAI, ma contribuisce soltanto a renderne quanto mai difficile la concretizzazione. Per non dire impossibile!
Occorre ricordare che il PAI è a tutti gli effetti un progetto e come tale deve essere unico ed avere una durata limitata nel tempo e comunque legata alle mutevoli condizioni di salute della persona alla quale si riferisce. Deve quindi focalizzarsi sulle problematiche del momento, sugli obiettivi specifici sui quali occorre concentrare l’attenzione di tutti gli operatori. Sarà poi nella riformulazione del progetto, a seguito della verifica intermedia, che gli obiettivi potranno essere modificati e riformulati proprio per adattarsi ai cambiamenti intervenuti. Paradossalmente, la definizione di troppi obiettivi allontana dalle finalità del PAI stesso, portando alla spersonalizzazione degli interventi, poiché gli operatori non riusciranno a ricordare la specificità per ogni utente e tenderanno ad uniformare il livello di assistenza erogato.
Un altro requisito, derivato dalla teoria del lavoro per progetti, fondamentale nella fase di costruzione del PAI, riguarda la necessità di individuare un capo progetto: il responsabile del progetto o case manager. Colui che monitora il rispetto del piano definito, che si preoccupa delle informazioni da dare ai diversi stakeholders, che convoca eventuali riunioni intermedie per delle verifiche o per apportare delle modifiche al progetto. Individuare un responsabile al quale affidare questi compiti equivale ad investire sull’effettiva realizzazione del progetto individualizzato, che altrimenti rischia di restare una dichiarazione d’intenti.
Quello che fa meritare ad un PAI una valutazione positiva non è tanto la ricchezza di obiettivi o la numerosità di informazioni contenute bensì la sua effettiva traduzione operativa, con la realizzazione degli interventi previsti secondo le indicazioni fornite dall’equipe. Ha infatti molto più valore un PAI sintetico, con poche ma chiare indicazioni seguite concretamente da tutti, piuttosto che un PAI molto articolato e dettagliato che rimane “sulla carta”.
In questo passaggio gioca un ruolo fondamentale la modalità di comunicazione adottata per trasmettere il PAI al personale che non ha partecipato fisicamente alla fase della sua costruzione. Una breve comunicazione verbale, seguita dalla lettura integrale del PAI, può concentrare l’attenzione degli operatori sugli aspetti di maggiore criticità, può favorire lo scambio di idee e suggerimenti per migliorare l’approccio con la persona ospite e per massimizzare la possibilità di raggiungere gli obiettivi stabiliti. Un’eccessiva asincronia nella presa visione del piano e nella relativa messa in opera rischia altrimenti di generare comportamenti non omogenei se non addirittura contrastanti, con operatori che ad esempio stimolano l’utente affinché svolga in autonomia una determinata attività, ed operatori che invece si sostituiscono integralmente. Situazioni conosciute a chi opera in struttura! È noto inoltre che spesso, in questo lavoro di costruzione, comunicazione ed informazione, si trascura il protagonista del PAI: la persona utente (e la sua famiglia). Non è purtroppo raro che l’ultimo ad essere informato rispetto agli obiettivi fissati, ai trattamenti stabiliti sia proprio la persona destinataria degli interventi (quando, ovviamente, le sue abilità cognitive e relazionali lo consentono) e la sua famiglia. Non ci si deve meravigliare quindi se la persona utente non collabora o se, per esempio, la famiglia si lamenta perché trova il proprio caro tutto sporco durante il pranzo, mentre magari gli operatori lo stanno semplicemente stimolando ad alimentarsi autonomamente e a tale scopo sta anche facendo dei trattamenti riabilitativi, ecc.
Coinvolgere ed informare la persona utente e/o un suo famigliare non significa necessariamente farlo partecipare alla riunione di definizione del PAI. Cosa che a volte può essere addirittura controproducente se l’equipe non è ben rodata. Può essere sufficiente che il coordinatore del nucleo lo aggiorni sulla situazione, lo informi sul fatto che tutte le figure professionali si riuniranno per definire un piano personalizzato, raccolga eventuali impressioni e gli illustri successivamente il progetto, i risultati attesi e l’eventuale collaborazione richiesta. Difficilmente si incontreranno resistenze nel momento in cui offriamo al familiare uno spazio ed un tempo per coinvolgerlo nel progetto.
La cura della comunicazione non può essere tuttavia riservata solo al momento immediatamente successivo alla definizione del PAI, ma deve essere presente in tutto il periodo di attuazione del piano. Da un lato, attraverso la possibilità, per il personale, di consultare in ogni momento il piano individualizzato, per rivedere ad esempio gli interventi o le modalità esecutive previsti, dall’altro prevedendo strumenti agevoli per segnalare eventuali criticità o necessità di aggiustamento, per comunicare le reazioni della persona utente ed i risultati intermedi raggiunti. Occorre inoltre tenere presente che, a meno che il PAI non preveda delle schede di sintesi che il personale assistenziale può ad esempio tenere a portata di mano durante lo svolgimento delle attività, è probabile che la consultazione non avvenga molto di frequente, con il rischio di trascurare aspetti importanti durante lo svolgimento delle attività con la persona utente. Per questa ragione può essere utile utilizzare simboli grafici, da posizionare in prossimità degli spazi in cui vengono svolte le attività, che siano di supporto per il personale, per ricordare la modalità di intervento da adottare con i diversi ospiti in funzione di quanto stabilito nel PAI di ciascuno. Ecco che nell’armadietto del bagno, ad esempio, potranno essere collocati bollini colorati che ricordano il livello di autonomia e quindi il tipo di stimolazione da adottare, nella sala da pranzo portatovaglioli diversificati aiuteranno il personale a ricordare le persone utenti da imboccare da quelle autonome o che semplicemente vanno stimolate verbalmente e così via.
Se tutto il personale che ruota intorno alla persona utente mantiene un’attenzione elevata sull’obiettivo da raggiungere sarà possibile cogliere tempestivamente eventuali criticità, correggere gli interventi previsti, condividere con le altre figure le difficoltà ricercando in maniera integrata soluzioni che consentano di massimizzare i risultati. Per questo è fondamentale il lavoro del responsabile del PAI, che deve facilitare la circolarità delle informazioni ed attivare l’intera equipe qualora la situazione si modifichi in maniera tale da richiedere una revisione complessiva. Quante volte invece capita di arrivare al momento di verifica periodica del PAI e di constatare che non tutti gli interventi previsti sono stati erogati nella modalità stabilita, che la persona utente fin da subito non ha reagito positivamente, che alcuni trattamenti sono stati sospesi e che quindi i risultati attesi non sono stati raggiunti! Succede quando il PAI rimane sulla carta senza la capacità di influenzare la routine.
L’efficacia di un PAI, si costruisce giorno per giorno, attraverso il monitoraggio quotidiano e l’aggiornamento della valutazione multidimensionale. Il momento della riunione diventa l’occasione per condividere e formalizzare i risultati effettivamente conseguiti (che ognuno avrà avuto già modo di constatare nella quotidianità) oltre che il momento per formulare il nuovo piano individualizzato. La condivisione dei risultati raggiunti, oltre che delle difficoltà incontrate, rappresenta un’occasione da non perdere per la motivazione del personale ed il consolidamento del senso di appartenenza ad una squadra.
Fondamentale in questo senso è la misurabilità, ovvero la possibilità di valutare anche in termini quantitativi, oltre che qualitativi, l’effettivo grado di raggiungimento degli obiettivi, evidenziando in maniera oggettiva ed inequivocabile gli esiti prodotti attraverso il lavoro integrato di tutte le professionalità coinvolte. Questo importante risultato si ottiene attraverso l’applicazione continua della valutazione multidimensionale (VMD). Gli strumenti di VMD, oramai molto diffusi e, in molte occasioni, condivisi sul piano regionale, non sono solo strumenti destinati alla gestione dell’accesso in residenza o per sviluppare studi o ricerche. Il loro utilizzo costante prima di costruire un PAI e prima della sua chiusura, offrono la possibilità concreta, agli operatori coinvolti, di toccare con mano i risultati del loro lavoro. La rilevazione e conseguente diffusione dei risultati offre a ciascuno la possibilità di sentirsi gratificato per gli sforzi profusi, infonde energia per affrontare nuove sfide, genera senso di appartenenza, permette di valutare l’adeguatezza delle procedure adottate.
Non trascuriamo poi il fatto che la oggettività del dato quantitativo di risultato permette anche una sua traduzione nei confronti della persona utente e della sua famiglia. È fondamentale infatti che gli stessi esiti vengano comunicati anche alla persona utente e ai suoi familiari, per dare loro modo di valutare effettivamente i risultati prodotti e far accrescere la loro fiducia sull’operato dell’organizzazione.
Esempio di PAI – dettaglio definizione obiettivi e pianificazione attività
Possiamo ora riassumere efficacemente i vari concetti espressi sul PAI attraverso lo schema del ciclo della programmazione:
CONOSCERE > PROGRAMMARE > AGIRE > VERIFICARE
I Piani Assistenziali Individuali, sono il frutto di una analisi che l’equipe fa a seguito di un accurato processo valutativo. Processo che consente di aggiungere, all’esperienza e professionalità di ciascuno, un linguaggio comune per programmare azioni integrate (fattibili) e finalizzate ad un miglioramento, mantenimento o riduzione della perdita di autonomia della persona presa in carico.
Risulta così chiaro che i Piani Assistenziali sono strumenti che offrono una straordinaria occasione per sviluppare l’integrazione professionale, per migliorare la comunicazione e per consolidare il rapporto di fiducia con gli utenti e con i familiari. Senza dubbio la loro implementazione richiede fatica e la virtù della perseveranza nell’affinare progressivamente il processo di costruzione e traduzione operativa, che dovrà necessariamente tenere conto delle peculiarità di ciascuna organizzazione.
Se il PAI è tutto questo allora è sicuramente anche un processo “costoso”. E questo ci conduce alla inevitabile conclusione che non sarebbe eticamente accettabile il costo che ogni struttura sostiene per la definizione dei PAI se questi rimanessero solo sulla carta!
di Diletta Basso
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